Doenças intersticiais pulmonares secundárias à autoimunidade: como tratar

As doenças intersticiais pulmonares são reconhecidamente uma complicação das doenças do tecido conjuntivo (CTD-ILD), sendo responsáveis por elevada morbidade e mortalidade. O tratamento atualmente é baseado na imunossupressão e controle da doença de base associado a novas perspectivas, sobretudo com o uso de antifibróticos.

A principal doença autoimune com acometimento pulmonar é a esclerodermia. Cerca de 70-90% dos pacientes com esclerose sistêmica podem ter acometimento pulmonar, sendo este o principal responsável pela mortalidade. A principal forma de apresentação é o padrão de pneumonia intersticial não específica (PINE) com uma parcela importante dos casos desenvolvendo hipertensão arterial pulmonar (HAP). No geral, a extensão da fibrose pulmonar determina prognóstico e apenas casos moderados a graves são tratados. A definição de doença extensa caracteriza-se por fibrose > 30% na tomografia ou entre 10-30% com CVF < 70%. O uso de corticosteroides a longo prazo como prednisona > 10 mg/dia ou pulsoterapia é relacionado à maior incidência de crise renal esclerodérmica.

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O Scleroderma Lung Study I demonstrou que a ciclofosfamida oral na dose 1-2 mg/kg por dia tem um efeito modesto protetor na CVF e na CPT quando comparada ao placebo, além de melhores desfechos na dispneia, pele e status funcional. Entretanto, esse benefício não foi sustentado após um 1 ano de suspensão das medicações. Já o Scleroderma Lung Study II comparou ciclofosfamida versus micofenolato e observou que o micofenolato foi tão eficaz quanto a ciclofosfamida, porém melhor tolerado e com menos efeitos de plaquetopenia e leucopenia. Em recente trabalho, o SENSCIS comparou o uso de nintedanib versus a terapia padrão com micofenolato na esclerodermia. O grupo em uso de nintedanib observou uma redução de 44% na CVF quando comparado aos que usaram apenas micofenolato, semelhante ao observado na fibrose pulmonar idiopática.

Já a artrite reumatoide (AR) apresenta uma prevalência de doença intersticial de cerca de 5-10%. O padrão predominante é o de pneumonia intersticial usual, o que já denota um fator de pior prognóstico. Os corticoides ainda permanecem como a principal droga de tratamento, o rituximabe parece promissor e os antifibróticos ganharam espaço depois da publicação do INBUILD. Vale ressaltar que estudos recentes mostraram o papel protetor do metotrexato no surgimento de doenças intersticiais, antigamente tido como potencial droga com toxicidade pulmonar.

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No grupo das miopatias inflamatórias, destacam-se a polimiosite, a dermatomiosite e  a síndrome antissintetase. O padrão predominante é o de PINE associado a pneumonia em organização (PO) e há poucos estudos sobre o tratamento com imunossupressores nessa população. Os corticoides também são a primeira linha de tratamento, e drogas como azatioprina e micofenolato são bem tolerados, a ciclofosfamida parece ter mais efeito na preservação da função pulmonar e o rituximab e os inibidores de calcineurina também exercem um efeito positivo no controle da doença.

Em suma, o tratamento das CTD-ILD ainda carece de novas e robustas evidências. Entretanto, grandes avanços já ocorreram como o uso de metotrexato e a redução de doenças intersticiais fibróticas na AR. Além disso, o uso de antifibróticos é promissor e ainda persistem dúvidas sobre o momento de seu início e o uso concomitante ou não com imunossupressores.

Mensagens práticas:

• A esclerose sistêmica é a doença com maior prevalência de doença intersticial pulmonar associada e todos os pacientes devem realizar uma TC de tórax ao diagnóstico.
• O uso de imunossupressores deve ser individualizado e a maioria dos trabalhos mostra benefícios discretos em função pulmonar com controle da doença;
• Os antifibróticos parecem ter efeito mesmo em doenças diferentes da fibrose pulmonar idiopática e carecem de maior evidência.

Referências bibliográficas:

• Wu Z, Molyneaux PL. Choosing pharmacotherapy for ILD in patients with connective tissue disease. Breathe. 2021; 17: 210114. doi: 10.1183/20734735.0114-2021.