Diretriz ATS de suporte ventilatório: mudanças na insuficiência respiratória aguda

A diretriz da American Thoracic Society (ATS), aprovada em maio de 2026, atualiza o papel do suporte ventilatório não invasivo em adultos com insuficiência respiratória aguda. O documento organiza as recomendações em quatro cenários clínicos: insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, insuficiência respiratória hipercápnica aguda, pré-oxigenação antes da intubação e suporte respiratório após a extubação. 

O objetivo é orientar o uso da cânula nasal de alto fluxo (CNAF), da ventilação não invasiva (VNI) e do CPAP em comparação com a oxigenoterapia padrão, com foco em reduzir a necessidade de ventilação mecânica invasiva e melhorar desfechos clínicos. A diretriz também diferencia VNI, entendida como ventilação bilevel, e CPAP como estratégias distintas. 

Como a diretriz foi elaborada? 

O documento utilizou a metodologia GRADE, com base em revisões sistemáticas e metanálises em rede. A ATS reforça que a escolha da modalidade deve considerar não apenas a evidência disponível, mas também o perfil clínico do paciente, a capacidade de monitorização da equipe e a prontidão para escalonamento rápido quando houver falha da terapia. 

Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda 

Na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, a prioridade é melhorar a troca gasosa, reduzir o trabalho respiratório e evitar a intubação. Nesse cenário, a diretriz recomenda fortemente a CNAF, associada à redução da necessidade de intubação, boa tolerância e facilidade de instalação. 

A CNAF fornece oxigênio aquecido e umidificado em alto fluxo, podendo chegar a 60 L/min. Esse mecanismo ajuda a reduzir o espaço morto anatômico e gera baixos níveis de pressão positiva nas vias aéreas. VNI e CPAP também reduzem a necessidade de intubação em comparação com a oxigenoterapia padrão, mas recebem recomendação condicional, principalmente por desafios práticos como adaptação à máscara e necessidade de monitorização mais próxima. 

A diretriz não estabelece superioridade entre CNAF, VNI e CPAP na hipoxemia aguda. Como todas demonstraram benefício em relação ao suporte padrão, a escolha deve ser individualizada conforme a condição clínica, a tolerância ao equipamento, os recursos disponíveis e a experiência da equipe. 

Insuficiência respiratória hipercápnica aguda 

Na insuficiência respiratória hipercápnica aguda, o objetivo central é favorecer a eliminação de CO2. Para esse cenário, a recomendação forte é o uso de VNI por máscara facial em vez da oxigenoterapia convencional. A evidência aponta redução de mortalidade, menor taxa de intubação e menor tempo de internação, sobretudo em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 

Diferentemente da hipoxemia, a CNAF não aparece como primeira escolha na hipercapnia. Ela pode ser considerada de forma condicional em pacientes com acidemia leve, como pH > 7,25, desde que exista monitorização rigorosa e possibilidade de escalonamento rápido para VNI. 

Quanto ao CPAP, a diretriz não faz recomendação a favor ou contra nesse contexto, porque os estudos disponíveis são mais antigos, metodologicamente limitados e avaliaram populações heterogêneas. Também é necessário cuidado ao extrapolar os achados para causas de hipercapnia diferentes da exacerbação de DPOC. 

Pré-oxigenação antes da intubação 

A pré-oxigenação é uma etapa crítica para reduzir complicações durante a intubação orotraqueal. Em pacientes com insuficiência respiratória aguda que serão intubados, a ATS recomenda fortemente CNAF ou VNI em vez da oxigenoterapia padrão. As duas estratégias aumentam a reserva de oxigênio e reduzem o risco de hipoxemia grave e parada cardíaca durante o procedimento. 

A diretriz não indica uma modalidade como superior à outra. Na prática, pacientes que já estão em CNAF podem se beneficiar da manutenção da estratégia durante a preparação para a intubação. Em outros casos, a VNI pode ser preferida quando a equipe deseja maximizar o recrutamento alveolar antes do procedimento. 

O ponto central é que a pré-oxigenação não deve atrasar uma intubação necessária. Em caso de instabilidade importante ou falência iminente de via aérea, o tempo do procedimento deve prevalecer. 

Suporte respiratório após a extubação 

Após a extubação em UTI, a diretriz sugere, de forma condicional, o uso de CNAF ou VNI por máscara facial em vez da oxigenoterapia padrão. O objetivo é reduzir a reintubação, evento associado a pior prognóstico, maior tempo de internação em UTI e mais complicações. 

Nos pacientes com alto risco de falha de extubação, a recomendação condicional favorece especificamente a VNI em vez de CNAF ou oxigenoterapia padrão. Entre os fatores de alto risco citados estão idade igual ou superior a 65 anos, doença cardiopulmonar, APACHE II ≥ 12, índice de massa corporal ≥ 30, problemas de patência de via aérea, risco de edema laríngeo, incapacidade de manejar secreções, desmame complexo, mais de duas comorbidades e ventilação mecânica prolongada por sete dias ou mais. 

A diretriz diferencia o uso profilático imediato após a extubação do uso de resgate quando a insuficiência respiratória já está instalada. A evidência é mais favorável ao uso preventivo. Nos quadros de falência respiratória pós-extubação já estabelecida, especialmente com CNAF, os resultados são menos consistentes. Por isso, a recomendação pressupõe reavaliação contínua e escalonamento rápido diante de qualquer piora. 

Mensagem prática 

A diretriz suporte ventilatório da ATS reforça quatro mensagens principais para a prática clínica: CNAF é a estratégia de primeira linha na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda; VNI por máscara facial segue como padrão de cuidado na falência hipercápnica aguda, especialmente na exacerbação de DPOC; CNAF ou VNI são recomendadas para pré-oxigenação antes da intubação; e CNAF ou VNI podem ser utilizadas no pós-extubação, com preferência pela VNI em pacientes de alto risco. 

Mais do que escolher um dispositivo, a recomendação central é individualizar a conduta. O sucesso do suporte ventilatório não invasivo depende de seleção adequada do paciente, monitorização fisiológica rigorosa, experiência da equipe e protocolos claros para intubação ao primeiro sinal de falha terapêutica.