Diretriz ACC/AHA de manejo da embolia pulmonar aguda: foco no diagnóstico

A nova diretriz de Tromboembolismo Pulmonar (TEP), fruto da colaboração inédita entre o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA), consolida as mudanças práticas da última década. O foco central é a precisão: desde o uso inteligente de biomarcadores até uma nova forma de classificar a gravidade, abandonando termos vagos em favor de categorias que guiam diretamente a conduta. 

A diretriz engloba desde diagnóstico, classificação, manejo até seguimento dos pacientes adultos diagnosticados com tromboembolismo pulmonar. O objetivo desse artigo é revisar, de forma concisa, os principais pontos abordados nessa diretriz. Sendo assim, a diretriz será dividida em duas partes: parte I engloba definição, classificação, diagnóstico e avaliação de risco; parte II, manejo, seguimento e complicação pós-TEP.  

Diagnóstico:  

O diagnóstico de TEP permanece um desafio, ocorrendo em menos de 10% dos pacientes investigados, sendo necessária uma avaliação proativa e atenta do médico que está avaliando o paciente. Os sintomas mais comuns são: dor torácica pleurítica e dispneia. Hemoptise, síncope, e choque são infrequentes.  

Para os pacientes com história clínica e exame físico sugestivo, recomenda-se o escore de Wells ou o escore de Genebra revisado para determinar a probabilidade clínica. A partir dessa pontuação, o paciente segue um de três caminhos de acordo com seu risco: 

1. Probabilidade Clínica Baixa (<15%):

• Aplica-se o escore PERC (Critérios de Exclusão de TEP). 

• Se o paciente preencher todos os critérios PERC, a probabilidade de TEP torna-se muito baixa, e nenhum teste adicional é necessário. 

• Se o paciente NÃO preencher todos os critérios, o fluxograma direciona para a realização do D-dímero e avaliação dos critérios YEARS. 

2. Probabilidade Clínica Intermediária (15-50%):

• O paciente é direcionado imediatamente para a testagem com D-dímero e avaliação simultânea dos critérios YEARS. 

• Nota: O uso do limiar de D-dímero ajustado para a idade é uma alternativa validada à aplicação do algoritmo YEARS. Para gestantes, deve-se usar os critérios YEARS adaptados à gravidez. 

3. Probabilidade Clínica Alta (>50%):

• Recomendando-se seguir diretamente para a realização de imagem diagnóstica (como a AngioTC). 

Em relação ao método diagnóstico, a angiotomografia de tórax ainda é o método considerado padrão-ouro. Se o paciente não puder realizar a AngioTC (ex.: contraindicações ao contraste ou radiação), a cintilografia V/Q é preferível à angiorressonância magnética (MRA) com contraste. Para pacientes grávidas apresentando sintomas, critérios YEARS sugestivos de TEP agudo e radiografia de tórax normal, a AngioTC com protocolo de baixa radiação é considerada uma opção razoável em detrimento da cintilografia de perfusão em baixa dose. 

Em pacientes com TEP já confirmado, é razoável a realização de ultrassom de membros inferiores, em casos de clínica sugestiva de Trombose Venosa Profunda (TVP) ou se a presença de uma TVP for mudar a conduta. Além disso, a venografia por TC da veia cava inferior (VCI) e das veias dos membros inferiores
não é recomendada como um adjuvante de rotina para diagnosticar trombose venosa. 

Importante: O ecocardiograma não é recomendado para confirmar ou refutar o diagnóstico de TEP (é um exame para avaliar o impacto, não para diagnóstico da embolia em si). 

Classificação: 

A predição de mortalidade e complicações precoces (em 30 dias) é baseada em três pilares: Escores Clínicos, Biomarcadores e Avaliação do Ventrículo Direito (VD). 

1. Avaliação Clínica: A diretriz recomenda fortemente o uso de ferramentas validadas para calcular o risco. 

• PESI (Pulmonary Embolism Severity Index): É o escore mais abrangente. Pacientes nas classes I e II (PESI ≤ 85) são considerados de baixo risco. 

• sPESI (PESI simplificado): Mais rápido para o plantão. Atribui 1 ponto para cada variável (idade > 80, câncer, insuficiência cardíaca crônica/doença pulmonar, FC ≥ 110, PAS < 100, SatO2 < 90%). Um sPESI de 0 indica baixo risco; ≥ 1 indica alto risco clínico. 

2. Biomarcadores Cardíacos e Sistêmicos: Se o risco clínico for elevado (PESI > 85 ou sPESI ≥ 1), a coleta de biomarcadores é obrigatória para avaliar sofrimento miocárdico e perfusão. 

• Marcadores de Estiramento do VD: BNP ou NT-proBNP 

• Marcadores de Lesão Miocárdica: Troponina (I ou T, preferencialmente ultrassensível) 

• Marcadores de Hipoperfusão: Lactato sérico. Um lactato elevado (> 2 mmol/L), mesmo com pressão arterial normal, indica choque oculto/incipiente (Categoria D). 

3. Avaliação por Imagem: A disfunção do VD é o principal determinante fisiopatológico da morte no TEP agudo. 

• AngioTC de Tórax: Não serve apenas para dar o diagnóstico. O radiologista deve relatar a razão VD/VE (diâmetro do ventrículo direito sobre o esquerdo). Uma razão ≥ 0.9 ou 1.0 indica sobrecarga aguda (sinal de mau prognóstico). 

• Ecocardiograma Transtorácico (ETT): O melhor exame à beira-leito para avaliar a função do VD (TAPSE diminuído, sinal de McConnell, retificação do septo). 

Atenção: Todo paciente sintomático e com escore clínico elevado precisa ter a função do VD avaliada, seja pelos achados da própria tomografia diagnóstica ou por um ecocardiograma. 

A partir dos parâmetros clínicos, escore de risco e de imagem os pacientes são classificados A, B, C, D ou E.  

🟢 Categoria A: Subclínica (Risco Mais Baixo) 

• A: Pacientes com TEP incidental e assintomático. 

🟡 Categoria B: Sintomático com Baixo Risco Clínico 

Pacientes com sintomas, mas com escore clínico de gravidade baixo (ex: PESI ≤ 85). Subdivide-se de acordo com a anatomia do trombo: 

• B1: TEP subsegmentar (único ou múltiplo). 

• B2: TEP não-subsegmentar. 

🟠 Categoria C: Sintomático com Alto Risco Clínico 

Pacientes com escore de gravidade clínico elevado (ex: PESI > 85), mas sem sinais de choque. A divisão aqui é baseada no Ventrículo Direito (VD) e nos biomarcadores (Troponina/BNP): 

• C1: VD normal E biomarcadores normais. 

• C2: VD anormal OU ≥ 1 biomarcador alterado. 

• C3: VD anormal E ≥ 1 biomarcador alterado. 

🔴 Categoria D: Falência Cardiopulmonar Incipiente 

O paciente não está em choque refratário, mas já mostra sinais de instabilidade hemodinâmica oculta ou transitória: 

• D1: Hipotensão transitória. 

• D2: Choque oculto (ex: PA normal, mas com lactato alto ou lesão de órgão-alvo). 

🟤 Categoria E: Falência Cardiopulmonar (Risco Mais Alto) 

• E1: Hipotensão recorrente ou persistente com choque cardiogênico. 

• E2: Choque cardiogênico refratário ou parada cardíaca. 

O Modificador Respiratório (“R”) 

• Em C: SpO2 < 90%, FR ≥ 30, ou necessidade de suplementação de oxigênio. 

• Em D: Necessidade de cateter nasal com > 6L/min ou máscara não reinalante. 

• Em E: Insuficiência respiratória hipoxêmica ou ventilatória franca (necessidade de ventilação mecânica). 

Nessa primeira etapa, A diretriz de 2026 estabelece um novo paradigma para a avaliação do Tromboembolismo Pulmonar (TEP), priorizando uma estratificação baseada na reserva fisiológica e na detecção precoce de hipoperfusão sistêmica. A principal mudança estrutural é a substituição dos termos “maciço” e “submaciço” por categorias alfa-numéricas que refletem a gravidade hemodinâmica e o impacto ventricular. Enquanto a diretriz da ESC (2024/2025) mantém a divisão em Risco Baixo, Intermediário (Baixo/Alto) e Alto, a diretriz AHA/ACC 2026 introduz uma categoria nova ao separar o “Choque Incipiente” (Categoria D). A correta identificação da categoria clínica no momento da admissão é o determinante primário para as estratégias de manejo que serão discutidas na Parte II, abrangendo desde o tratamento ambulatorial nas categorias de baixo risco até as intervenções baseadas em cateter e suporte circulatório extracorpóreo nos quadros críticos. 

Declaração de IA: Durante a preparação deste manuscrito, Gemini foi utilizado para melhorar a qualidade linguística e a coerência estrutural do texto. Os resultados fornecidos foram revisados e editados e todas as interpretações e análises foram feitas pelos autores.  A ferramenta de IA não foi utilizada para gerar dados clínicos ou formular as hipóteses científicas principais. O manuscrito final foi revisado e verificado pelos autores para garantir a precisão e a ausência de alucinações ou vieses gerados pela IA.