Atualizações no Manejo do Pneumotórax e Hemotórax Traumático

Introdução

Traumatismos torácicos podem cursar com lesões que exigem um nível de suspeição elevado para que medidas urgentes possam ser tomadas corretamente. Existem níveis diferentes de pneumotórax, podendo variar de pequenos e assintomáticos até casos graves de pneumotórax hipertensivo. Em situações semelhantes, o hemotórax pode representar um pequeno acúmulo ou representar situações graves, como lesões de grandes vasos que requerem toracotomia de emergência. Estar preparado e saber conduzir adequadamente tais casos é crucial no atendimento ao trauma.

 

Discussão

Nem todo pneumotórax precisa ser drenado. Um paciente estável, assintomático ou com poucos sintomas pode ser observado e conduzido conservadoramente. Segundo Ajzenberg et al. o pneumotórax pode ser conduzido conservadoramente se seguir a “regra dos 35 mm” em que, baseado em imagem de tomografia computadorizada (TC) a maior distância entre o pulmão e a parede torácica não pode ultrapassar 35 mm. Na ausência de TC, pode-se usar o raio X como referência, mas nesse caso a maior distância entre o pulmão e a parede torácica não pode ultrapassar 20 mm. O paciente precisa ser monitorado e exames seriados devem ser realizados. A Western Trauma Association (WTA) sugere realização de novo raio X após seis horas de observação.

A drenagem torácica está indicada quando houver necessidade de ventilação mecânica, transporte aéreo, ou falha no tratamento conservador. Diante da presença de pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico é clínico (turgência jugular, hipertimpanismo, hipotensão, desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular) deve-se realizar uma punção de emergência, com jelco e, após, drenagem com colocação de dreno tubular.

O manejo conservador do hemotórax é controverso. Tradicionalmente todo hemotórax deve ser drenado. No entanto, atualmente, vem sendo citado na literatura possibilidades para conduta conservadora. Essa conduta ainda não foi padronizada. A WTA sugere que o tratamento conservador pode ser adotado em alguns casos, mas a Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) não recomenda alegando ainda não haver evidências suficientes.

Em relação aos dispositivos usados para drenagem tanto do pneumotórax quanto do hemotórax, Ajzenberg et al. alegam que a inserção de cateteres do tipo pigtail podem ser tão eficazes quanto o tradicional padrão de drenos tubulares nº 28 ou maiores. A justificativa para indicação do uso de cateteres se faz pelo grande desconforto e dor associado a drenos calibrosos e, até mesmo, melhores resultados com uso de cateteres em algumas situações. O uso de cateter é recomendado tanto pela WTA como pela EAST para pacientes estáveis.

Em relação à antibioticoprofilaxia, Ajzenberg et al. recomendam uso de dose única, sugerindo 2g de cefazolina IV no ato da drenagem, devido ao risco aumentado de empiema.

 

Conclusão

O tratamento do pneumotorax e hemotórax traumático não é um procedimento com alto nível de complexidade, mas exige identificação e diagnóstico rápidos. Casos estáveis e sem agravos, especialmente para o pneumotórax podem ser conduzidos conservadoramente. A qualquer sinal de piora a drenagem deve ser realizada. A conduta conservadora para hemotorax, até o momento, não é padronizada e a nossa sugestão é drenagem para todos os casos de hemotórax. Situações mais graves como pneumotórax hipertensivo exigem diagnóstico e conduta rápida com punção inicial para tirar o paciente do quadro mais grave e, após drenagem torácica.

 

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