ATS 2023: Qual a melhor SOS para o meu paciente asmático?

Há 50 anos, o B2-agonista de curta duração (salbutamol, no Brasil) é a medicação de confiança dos pacientes asmáticos. Por meio de alívio rápido dos sintomas e pela facilidade de acesso, o salbutamol é considerado uma peça central no arsenal terapêutico desses pacientes. Contudo, nos últimos anos, diversos estudos demonstraram que o uso de b2-agonista de curta duração (SABA) em monoterapia aumenta a mortalidade dos pacientes asmáticos.

Desde 2019, o GINA (Global initiative for Asthma) introduziu a principal mudança no consenso nos últimos anos. Nos pacientes com asma leve, classificados como step 1 ou 2, é possível tratar a asma com a combinação de formoterol e corticoide inalatorio (CI) apenas quando necessário, ou seja, sob demanda. Com essa  com salbutamol em monoterapia de resgate se tornou proscrito, definindo que mesmo nos pacientes com sintomas bem leves e intermitentes, é fundamental haver uma dose mínima de corticoide para tratar a exacerbação e evitar crises graves.

A professora Helen Reddel destrinchou em sua palestra as últimas evidências que foram construídas para a combinação de formoterol-CI como resgate. Começando com a terminologia: terapia AIR (Anti-Inflammatory Reliever) corresponde ao uso de formoterol+CI ou SABA+CI sob demanda; terapia MART (Maintenance And Reliever Therapy with IC-formoterol) corresponde ao uso de dose baixa de CI-formoterol de manutenção e de resgate. Quando comparado com SABA, indubitavelmente a introdução de CI touxe benefício e reduz em 60 a 64% o risco de exacerbação (Estudo Sygma I). Quando comparado com CI em monoterapia, o uso de CI-formoterol teve melhora da qualidade de vida e não foi inferior em relação ao risco de exacerbação.

Por outro lado, o acesso ao formoterol-CI não é simples e o custo envolvido provoca atraso na disponibilidade de tratamento. O professor Fernando Martinez traz na sua discussão os desafios globais da acessibilidade aos medicamentos para tratar a asma. Infelizmente, na maioria dos países, incluindo  Brasil, o acesso ao SABA em monoterapia ainda é uma realidade, apesar do novo guideline estar em vigência nos últimos 4 anos, com robusta evidência do aumento de mortalidade em uso de salbutamol sozinho para tratar asma.

Abordando justamente a segunda possibilidade de tratamento, Juan Carlos Cardet traz em sua palestra os dados dos mais novos estudos BEST, BASALT, MANDALA e PREPARE, os quais discutem o uso de SABA (albuterol)-CI em dispositivo único ou em dois dispositivos. No Brasil, por exemplo, temos o salbutamol e a beclometasona disponíveis, mas em dispositivos separados. Os estudos mostraram que na asma leve não ocorreu diferença no controle, podendo ser utilizado dispositivos separados, desde que o paciente seja orientado a utilizar o CI sempre que for utilizar SABA.

Na revisão sistemática e meta-análise da ERS há consolidação de que a terapia AIR ou MART são as melhores abordagens ao paciente com asma. Agora, se o seu paciente se adapta melhor a medicações sob demanda ou se a terapia de manutenção é o que aumenta a sua adesão ao tratamento, essa é uma outra discussão. Fato é, é que não há receita de bolo, mas o ingrediente principal dessa receita é o corticoide inalatório (CI), sem o qual, não há resgate que dê conta.