Quando o implante falha: como abordar as fraturas periprotéticas do fêmur

As fraturas periprotéticas do fêmur, conhecidas como “around the nail fractures”, vêm se tornando um desafio crescente na prática ortopédica. Considerando o aumento da expectativa de vida, que aliado ao uso disseminado de hastes intramedulares no tratamento das fraturas do fêmur proximal, especialmente em pacientes idosos, percebe-se que essas complicações tiveram aumento de sua incidência.  

Embora relativamente raras, essas fraturas trazem consigo um peso clínico significativo, uma vez que a população idosa, por si só mais fragilizada, com múltiplas comorbidades, estão associadas com altas taxas de complicações e mortalidade.  

É nesse contexto que El Motassime e colaboradores publicaram, em 2025, uma revisão sistemática com o objetivo de sintetizar as evidências atuais sobre padrões de fratura, estratégias cirúrgicas e desfechos clínicos dessas lesões, oferecendo uma visão abrangente dos resultados reportados na literatura recente. 

Métodos 

Essa revisão sistemática seguiu as diretrizes do PRISMA, com registro prévio no PROSPERO, o que garante transparência e rastreabilidade ao processo. Foram incluídos estudos publicados entre 2001 e 2025, após busca nas bases de dados: PubMed, Scopus e Google Scholar; e avaliação de sua qualidade metodológica através do escore MINORS.  

Foram incluídos estudos prospectivos, retrospectivos, ensaios clínicos não randomizados e séries de casos, desde que apresentassem seguimento mínimo de seis meses, e envolveu pacientes adultos submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas periprotéticas após colocação de haste intramedular anterógrada.  

Apesar do desenho sistemático, é importante reconhecer que a base de evidência disponível é majoritariamente composta por estudos retrospectivos e séries de casos, com grande heterogeneidade de desenho, população e estratégias terapêuticas, o que limita comparações diretas e a força das conclusões. 

Resultados 

A análise incluiu 315 pacientes, com idade média acima de 80 anos, predominando o sexo feminino, e em sua maioria, classificação ASA II ou III: uma população que reflete bem o cenário enfrentado no dia a dia pelo ortopedista.  

Dados sobre comorbidades, fragilidade e estado funcional prévio foram inconsistentes entre os estudos, um ponto fraco relevante, considerando o impacto desses fatores nos desfechos. Ainda assim, o perfil geral é o de um paciente geriátrico típico, no qual qualquer intercorrência cirúrgica tende a ter repercussões sistêmicas importantes. 

Essas fraturas foram classificadas, pelos autores, de forma pragmática em três padrões principais, baseando-se na localização com relação à haste: fraturas localizadas no ápice da haste (Tipo A), fraturas ao redor da haste (Tipo B) e fraturas distais ao implante (Tipo C).  

Apesar de não validada formalmente, essa classificação, pareceu útil para orientar o raciocínio terapêutico. A maioria das fraturas ocorreu após trauma de baixa energia, geralmente quedas da própria altura, frequentemente nos primeiros 12 a 24 meses após a cirurgia inicial. 

As fraturas proximais à haste costumam estar associadas a fenômenos de stress riser e micromovimentos, especialmente nos primeiros meses após a cirurgia inicial, enquanto as fraturas distais e ao redor do implante refletem uma interação complexa entre biomecânica alterada, qualidade óssea e trauma de baixa energia, geralmente quedas da própria altura. 

As estratégias cirúrgicas empregadas foram variadas, refletindo a ausência de um consenso claro. De maneira geral, fraturas proximais ao implante foram tratadas com troca por hastes mais longas, buscando restaurar a continuidade mecânica do fêmur.  

Fraturas ao redor do implante frequentemente exigiram associação de placa lateral bloqueada ou revisão da haste, enquanto fraturas distais foram abordadas com placas femorais distais ou hastes longas que ultrapassassem o foco da fratura. A escolha do método esteve fortemente condicionada à estabilidade do implante prévio, ao estoque ósseo disponível e ao estado clínico do paciente, mais do que a algoritmos baseados em evidência robusta.  

O tempo até a cirurgia apareceu como um fator crítico: quando relatado, o tratamento realizado precocemente, idealmente dentro de 48 horas, esteve associado a melhores desfechos e menor mortalidade. Esse resultado reforça um conceito já bem estabelecido nas fraturas do quadril: em pacientes idosos, o atraso cirúrgico amplifica o risco sistêmico, independentemente do grau de dificuldade técnica do procedimento. 

Apesar da complexidade dessas fraturas, os resultados de consolidação óssea foram, de modo geral, satisfatórios. A taxa global de união foi considerada alta, em torno de 94%, com tempo médio de consolidação próximo de 24 semanas, demonstrando que, superada a fase aguda, e não havendo complicações maiores, a biologia óssea tende a responder adequadamente mesmo em pacientes idosos.  

Contudo, o tempo para consolidação foi bastante variável e claramente maior nos casos complicados, especialmente nos casos de infecção ou falha mecânica.

Com relação às complicações, estas foram frequentes, e representam o verdadeiro ponto crítico desse cenário. As condições associadas foram: infecções de sítio cirúrgico, falhas mecânicas, eventos tromboembólicos e complicações clínicas sistêmicas.

É digno de nota que especialmente embora não extremamente frequentes, tiveram impacto desproporcional na mortalidade, que foi significativamente maior nos pacientes infectados. Além disso, eventos sistêmicos como pneumonia, tromboembolismo, delirium e insuficiência cardíaca foram comuns, refletindo a fragilidade dessa população.  

A mortalidade global foi elevada, em especial no primeiro ano, e demonstrou relação significativa com a perda da capacidade de deambulação: pacientes que não recuperaram a capacidade de deambular apresentaram taxas de óbito substancialmente maiores, reforçando que o desfecho funcional pode ser tão importante quanto a consolidação radiográfica. 

Discussão 

Os achados desta revisão reforçam que as fraturas periprotéticas não constituem apenas um problema técnico de fixação, mas um evento clínico complexo, inserido no contexto da fragilidade geriátrica. Apesar das altas taxas de consolidação óssea, os desfechos funcionais e sistêmicos continuam sendo motivo de preocupação.  

Os autores destacam a ausência de uma classificação padronizada, de diretrizes baseadas em estudos comparativos robustos, e consequentemente as limitações da evidência disponível tornam esse manejo altamente individualizado e dependente da experiência do cirurgião e das condições institucionais.  

Não há tentativa de defesa de uma técnica sobre outra, nem de estabelecer recomendações categóricas. Pelo contrário, o artigo enfatiza que o manejo dessas fraturas ainda é amplamente guiado pela experiência do cirurgião e por protocolos institucionais, mais do que por diretrizes baseadas em ensaios clínicos.  

A necessidade de sistemas de classificação padronizados, estudos comparativos de melhor qualidade e integração de aspectos biomecânicos e geriátricos é reiterada ao longo de todo o texto. 

Nota-se ainda, o destaque para a importância do tempo cirúrgico e da recuperação funcional como determinantes prognósticos centrais. Mais do que a escolha entre placa ou haste, o que parece impactar diretamente a sobrevida é a capacidade de restaurar a mobilidade do paciente de forma precoce e segura.  

Mensagem final 

Nesse sentido, há concordância explícita com conceitos já estabelecidos para o tratamento das fraturas do quadril, reforçando sua aplicabilidade também nas fraturas periprotéticas. 

Ao reunir dados recentes e organizar os padrões de fratura e estratégias terapêuticas de forma pragmática, essa revisão pode ajudar a estruturar o raciocínio clínico diante dessas situações complexas.  

Além disso, tira o foco exclusivo da técnica cirúrgica para uma abordagem mais global, enfatizando o impacto de fatores outros como tempo cirúrgico, complicações sistêmicas e recuperação funcional na sobrevida do paciente. Para quem atua em trauma ortopédico e no cuidado do idoso, esta não é apenas uma atualização, mas também uma provocação direta à reflexão crítica sobre prioridades reais no manejo dessas fraturas.