Qual é a melhor combinação no tratamento conservador de lesões do manguito rotador?

A dor no ombro é uma queixa comum nos serviços de atendimento tanto clínico quanto ortopédico, principalmente em adultos a partir de 45 anos. A lesão do manguito rotador aparece nesse contexto como a principal causa, correspondendo a 70% desses casos.

Muitas das vezes, tais lesões são tratadas inicialmente de maneira conservadora com inúmeras opções como: repouso, analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais, exercícios e infiltração com corticosteroides. Entretanto, a escolha do melhor regime de supervisão dos exercícios pelos fisioterapeutas, além da mensuração do benefício das infiltrações a longo prazo ainda não estão bem estabelecidos.

Lesões do manguito rotador

Um ensaio clínico multicêntrico prospectivo randomizado foi publicado recentemente na revista The Lancet, com o objetivo de esclarecer algumas dessas dúvidas. Foram triados pela pesquisa 2.287 pacientes atendidos em 20 serviços de saúde britânicos entre março de 2017 e maio de 2019 acima de 18 anos com episódio de lesão do manguito rotador nos últimos seis meses. Foram excluídos pacientes que apresentavam qualquer outra patologia do ombro traumática, neurológica ou infecciosa.

O estudo contou com 708 pacientes randomizados em quatro grupos diferentes: exercícios progressivos acompanhados por fisioterapeuta em seis consultas sem (n=174) ou com infiltração de corticosteroides (n=182) e exercícios orientados em única consulta por fisioterapeuta sem (n=174) ou com infiltração de corticosteroides (n=178). As infiltrações foram realizadas na região subacromial com metilprednisolona e triancinolona, e precederam o programa de exercícios.

O desfecho primário analisado foi medido utilizando o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), que avalia função e dor do ombro, 12 meses após a randomização com intervalo de confiança de 99%. Outras variáveis analisadas com intervalo de confiança de 95% foram retorno ao trabalho, vida social ou atividade esportiva, além de efeitos adversos, utilização dos recursos de saúde, gastos extras e ausência do trabalho. As informações foram coletadas em oito semanas, seis e 12 meses após a randomização.

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Após 12 meses, não foram encontradas diferenças significativas na pontuação do SPADI entre os diferentes regimes de exercício ou entre os que foram submetidos a infiltração com corticoesteroides ou não. A perda de follow-up foi de apenas 13%. Quanto aos desfechos secundários, os pacientes submetidos à infiltração tiveram resultados melhores com 8 semanas do programa, com resolução da dor, melhora da função e retorno mais precoce às atividades.

Além disso, os pacientes que pertenciam ao grupo que teve uma única consulta com fisioterapeuta e foram submetidos à infiltração obtiveram os menores gastos no tratamento.

Conclusões

O ensaio clínico demonstrou resultados em uma amostra robusta para análise das variáveis consideradas. Entretanto, é fator limitante o fato de não ser possível o cegamento tanto de participantes quanto de pesquisadores devido à natureza das intervenções.

O estudo corrobora trabalhos anteriores que advogam a infiltração com corticoesteroides como preditor de bons resultados a curto prazo e também é importante ao demonstrar que regimes de fisioterapia diferentes levam a resultados semelhantes, ficando a escolha a critério do profissional responsável.

É importante salientar que as lesões do manguito rotador devem ser avaliadas por especialistas, visto que existem indicações precisas de tratamento cirúrgico.

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Referência bibliográfica:

• Hopewell, Sally, et al. Progressive Exercise Compared with Best Practice Advice, with or without Corticosteroid Injection, for the Treatment of Patients with Rotator Cuff Disorders (GRASP): A Multicentre, Pragmatic, 2 × 2 Factorial, Randomised Controlled Trial. Lancet (London, England), vol. 398, no. 10298, July 2021, pp. 416–28, doi: 10.1016/S0140-6736(21)00846-1.