Podemos liberar carga após fixar de fraturas instáveis do tornozelo?

O manejo pós-operatório das fraturas instáveis do tornozelo tradicionalmente envolvia repouso e ausência de carga por semanas. O medo de perder a redução, de comprometer a osteossíntese ou de complicar a ferida operatória motivava cuidado. Mas será que essa abordagem é realmente a melhor para o paciente?

Pesquisadores do Departamento de Ortopedia da Universidade de Ciências Médicas de Kashan, no Irã, conduziram um ensaio clínico randomizado para desafiar esse dogma. Os autores recrutaram 52 pacientes adultos com fraturas instáveis unilaterais do tornozelo tratadas por redução aberta e fixação interna.

O objetivo foi comparar a carga precoce (iniciada com duas semanas de pós-operatório) à carga tardia (seis semanas de imobilização) em termos de recuperação funcional, tempo de retorno ao trabalho e taxas de complicação. O trabalho foi publicado em 2026 no Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS Open Acess).

Metodologia resumida

Os pacientes foram randomizados em dois grupos. No grupo intervenção (carga precoce), a imobilização foi mantida por apenas duas semanas, com início da fisioterapia e da carga protegida a partir desse momento. No grupo controle (carga tardia), os pacientes permaneceram sem carga por seis semanas, com fisioterapia iniciada apenas após esse período.

Ambos os grupos receberam o mesmo programa de reabilitação, mas em momentos distintos. Os desfechos primários foram tempo de retorno ao trabalho, tempo para carga total e escore funcional OMAS. Os desfechos secundários incluíram amplitude de movimento, número de sessões de fisioterapia e complicações.

A carga precoce acelera o retorno às atividades?

Sim, e de forma expressiva. O grupo de carga precoce retornou ao trabalho em média 10 dias antes do grupo controle (41,4 dias versus 51,9 dias, p < 0,001). Além disso, 85% dos pacientes tratados com carga precoce necessitaram de menos de oito sessões de fisioterapia, contra apenas 11,5% no grupo tradicional (p < 0,001).

O tempo para alcançar a carga total foi discretamente menor no grupo intervenção (48,8 dias versus 52,5 dias), mas essa diferença não atingiu significância estatística (p = 0,097).

A função e a amplitude de movimento são melhores com carga precoce?

Os dados mostram que sim, e de forma consistente. O escore OMAS foi significativamente superior no grupo intervenção a partir da sexta semana de pós-operatório, e essa diferença se manteve em todos os pontos de seguimento até 12 meses.

A amplitude de movimento também foi maior no grupo de carga precoce. Aos seis meses, a amplitude total era de 62,2 graus no grupo intervenção contra 56,7 graus no controle (p < 0,001). Aos 12 meses, a diferença se manteve: 68,8 versus 63,6 graus (p < 0,001). É importante notar que o grupo intervenção iniciou a fisioterapia quatro semanas antes do grupo controle, o que certamente contribuiu para esses resultados.

A carga precoce aumenta as complicações?

A resposta é não. As taxas de complicações foram baixas e comparáveis entre os grupos. Não uniões ocorreram em 3,8% dos pacientes em cada grupo. Deiscência de ferida ou infecção superficial ocorreu em 3,8% no grupo intervenção e 7,7% no controle (p = 0,552). A necessidade de re-operação foi de 7,7% no grupo intervenção e 11,5% no controle (p = 0,552). Nenhum paciente evoluiu com infecção profunda ou óbito.

Qual a mensagem prática?

O estudo i traz evidências de nível 1B que desafiam o paradigma tradicional. A liberação precoce da carga com duas semanas de pós-operatório acelerou o retorno ao trabalho, melhorou os escores funcionais e a amplitude de movimento, sem aumentar complicações ou comprometer a consolidação.

O ortopedista precisa, no entanto, ponderar as limitações. O estudo é unicêntrico, com tamanho amostral modesto e perda de seguimento de cerca de 20%. Além disso, o grupo intervenção iniciou fisioterapia mais cedo, o que é um fator de confusão importante.

Ainda assim, os resultados nos fazem repensar aquela velha recomendação de seis semanas de imobilização e repouso absoluto. Pacientes selecionados com fixação estável, boa qualidade óssea e sem comorbidades relevantes podem se beneficiar de uma abordagem mais moderna e funcional.