Manutenção in situ ou transposição anterior do nervo ulnar no tratamento cirúrgico das fraturas bicolunares do terço distal do úmero?

No tratamento das fraturas desviadas do terço distal do úmero, durante o acesso cirúrgico posterior, é necessária a identificação e proteção do nervo ulnar antes da redução e fixação. A neuropatia do nervo ulnar é uma complicação frequente após o tratamento cirúrgico deste tipo de fratura e a literatura atual carece de estudos nível I para definição da melhor conduta ao final do procedimento.

No início desse mês, um ensaio clínico randomizado foi publicado no “Journal of Orthopaedic Trauma” com o objetivo de comparar resultados relacionados à neuropatia do nervo ulnar após fraturas do terço distal do úmero tratadas cirurgicamente em casos nos quais foram realizadas a transposição anterior subcutânea  ou manutenção in situ do nervo. Foi um estudo multicêntrico que contou com oito unidades de saúde canadenses.

O estudo

Foram selecionados, entre março de 2012 e novembro de 2015, 61 pacientes de 16 a 80 anos com fraturas (fechadas ou abertas Gustillo 1 e 2) desviadas intra-articulares (AO 13A ou 13C) com necessidade de fixação bicolunar e sem história prévia de neuropatia do nervo ulnar. O número da amostra foi calculado de forma a apresentar poder de detecção de 91% de diferenças significativas no teste t, além de prever 20% de perdas. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos ao final de cada procedimento:

• Posicionamento in situ do nervo ulnar;
• Transposição subcutânea anterior do nervo ulnar.

O desfecho principal analisado foi a classificação de Gabel e Amadio para neuropatia do nervo ulnar. Os desfechos secundários foram os escores  “Mayo Elbow Performance Score” (MEPS) e “Disabilities of the arm, shoulder and hand instrument” (DASH), além de testes de condução nervosa realizados por neurologista (cego para o estudo). Todos foram verificados com duas e seis semanas e três, seis e 12 meses de pós-operatório.

Após um ano de follow-up, a perda de seguimento foi de apenas 14%. A idade média dos pacientes foi de 53 anos, sendo 60% mulheres. A média de tempo cirúrgico não foi estatisticamente significativa (p=0,77) entre o grupo da manutenção in situ (147 minutos) e o da transposição anterior (153 minutos). 

Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto ao desfecho principal e os escores MEPS e DASH, sendo observada melhora das medidas ao longo do tempo até um ano de acompanhamento. Da mesma maneira, os testes de condução nervosa e a capacidade de discriminação de dois pontos não demonstraram diferenças entre os grupos, mas apresentaram melhoras graduais ao longo do tempo.

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Conclusões

É informação importante revelada pelo estudo o fato de 24% dos pacientes apresentarem pós-trauma e previamente à cirurgia algum grau de parestesia em mãos, com melhora gradual dos testes neurológicos ao longo do acompanhamento pré-operatório. A causa provável é o próprio trauma inicial, desvio da fratura ou edema. Segue como consenso a necessidade de dissecção cuidadosa do nervo ulnar no cenário intra-operatório, entretanto, a escolha entre transposição anterior e manutenção do nervo in situ continua a critério do cirurgião.

Referências bibliográficas:

• Dehghan, Niloofar, et al. “In Situ Placement Versus Anterior Transposition of the Ulnar Nerve for Distal Humerus Fractures Treated With Plate Fixation: A Multicenter Randomized Controlled Trial.” Journal of Orthopaedic Trauma, vol. 35, no. 9, Sept. 2021, pp. 465–71, doi:10.1097/BOT.0000000000002066.