Macroamputaçōes de membros superiores e protetização

As amputações maiores dos membros superiores correspondem a aproximadamente 25% de todas as amputações, com esses valores tendendo a aumentar. Alguns dos fatores associados seriam o aumento da sobrevivência de pacientes gravemente lesionados e envelhecimento da população, com aumento da incidência de doenças vasculares e diabetes. Um terço dos pacientes submetidos a amputação maiores dos membros superiores necessitam de mudança de função/ocupação e dois terços desses pacientes param suas vocações ou hobbies. 

Young woman sitting on sofa in living room and putting on prosthetic arm

Princípios das amputações dos membros superiores 

Temos como princípios das amputações dos membros superiores a preservação de um membro com um comprimento residual funcional, cobertura resistente do membro residual para permitir o uso de próteses, prevenção dos neuromas sintomáticos e de contratura das articulações adjacentes e protetização apropriada precoce (período de ouro). 

 Diferentemente dos membros inferiores, a maioria (90%) das amputações dos membros superiores são realizadas como tratamento para traumas agudos. Essas amputações podem ser realizadas agudas quando o cirurgião da mão acredita que o potencial funcional do membro salvo será muito pior que o de uma prótese. Além disso, amputações maiores dos membros superiores também podem ser realizadas por queimaduras ou infecção ou como tratamento de doenças malignas. 

As opções protéticas da atualidade não conseguem substituir todas as funções da mão humana já que os implantes modernos não têm grande ângulo de liberdade e falta um feedback sensorial adequado. O membro amputado gasta mais energia (tanto física quanto cognitiva) para realizar as atividades básica da vida diária. 

Pós-operatório e reabilitação 

O último objetivo pós-operatório é para o paciente recuperar independência funcional e pode realizar suas atividades vocacionais e recreacionais que fazia antes da cirurgia. O nível da amputação provavelmente é o fator que apresenta maior impacto na reabilitação protética porque determina as funções que necessitam ser substituídas, o comprimento do membro residual necessário para promover estabilidade e controle do dispositivo terminal e componentes protéticos que serão necessários para reestabelecer as funções. 

Idealmente, a reabilitação protética começa antes da amputação do membro com uma consulta com fisiatra antes da cirurgia. Caso não tenha nenhuma contraindicação, exercícios de arco de movimento do membro residual devem ser iniciados o quanto antes após a cirurgia. O treinamento da utilização do membro não afetado para realizações das atividades básica deve ser realizado. O controle da dor é de fundamental importância e, com exceção de algum problema na cicatrização da ferida, uma prótese provisória deve ser acomodada o mais breve possível. 

O primeiro mês após a amputação é frequentemente referido como Malone’s “golden period” e o sucesso da reabilitação cai para 42% em pacientes com acomodação da prótese após os 30 dias iniciais. O objetivo principal dessa prótese provisória é aclimatar o paciente com o uso da prótese e esperançosamente promover uma experiência positiva. Uma vez que o edema tenha regredido, uma prótese final pode ser desenhada e acomodada. Entretanto, aproximadamente 20% dos pacientes abandonam a prótese e acabam utilizando o coto terminal com vários motivos associados para essa não adaptação (peso, pouco ganho funcional, ausência de feedback sensorial) 

 Designs protéticos 

As próteses do membro superior podem ser categorizadas de várias formas, mas a categorização mais óbvia é de acordo com o nível da amputação. À medida que as amputações vão se tornando mais proximais, mais difícil é sustentar a prótese sem a necessidade de amarrilhas e mais funções precisam ser substituídas. 

Para um paciente individual, as próteses são melhores categorizadas de acordo com seu sítio de força, podendo ser: 

Passiva 

• É considerado o dispositivo terminal mais cosmético, sendo desenvolvida normalmente para isso. 

• Apresenta baixo peso e parece real. 

• Pode ser um pouco funcional, desenvolvida para carregar objetos ou tem um formato específico para uma atividade recreacional 

Body-powered 

• É a mais comumente prescrita 

• Menor peso e mais barata que dispositivos carregados externamente, principalmente para amputações transumerais 

• Aparelhada a escápula e a úmero móvel 

• São duradouras e necessitam de pouca manutenção 

• Bastante atrativa para trabalhadores pesados. 

• Podem ser pouco estéticas 

Carregada externamente (externally powered) 

• Eletrodos superficiais detectam atividade elétrica na superfície muscular do membro, permitindo o paciente abrir e fechar a dispositivos terminais pela ativação de grupos musculares agonistas e antagonistas 

• Pelo maior número de funções, observamos um aumento no custo, preço e maior necessidade de manutenção. 

Híbrida  

Alguns pacientes necessitam de mais de um dispositivo para alcançar seus objetivos. 

Apesar da prescrição final ser algo individualizado, observamos algumas tendências: 

• Dispositivos mioelétricos são preferidos para maioria das amputações transradiais devido a melhora do efeito cosmético, da força da pinça e da sustentação anatômica 

• Próteses híbridas são preferidas para amputações mais proximais (transumerais ou desarticulações do ombro) 

Obstáculos 

Os principais obstáculos na obtenção de uma prótese de melhor aceitação seriam a falta de controla adequado e a falta de feedback sensorial. Com a falta de feedback tátil e propriossensitivo, há um trabalho cognitivo grande devido a necessidade do contato visual para realização das atividades. Na tentativa de alcançar melhora para esses problemas, três paradigmas de pesquisas estão sendo desenvolvidos para registrar sinais altamente fidedignos para o controle volitivo da extremidade robótica: 

•  Reinervação por grupamento muscular alvo 

• Interfaces de nervos periféricos 

• Interfaces do sistema nervoso central 

 Mais recentemente, as técnicas de osteointegração (Próteses Osteoancoradas para a Reabilitação de Amputados) também são indicadas para pacientes com amputações que apresentam dificuldades com o uso de encaixes convencionais e próteses tradicionais.  

Mensagem prática 

Na prática, as cirurgias de macroamputaçōes de membros superiores devem ser pensadas para fornecer boa adaptação às próteses disponíveis levando em consideração o local da osteotomia definindo o braço de alavanca. É essencial o acompanhamento pré e pós-operatório com um médico fisiatra que irá indicar e participar da confecção da prótese. Cada paciente reage de uma maneira diferente e pode evoluir com complicações que deverão ser tratadas com estratégias específicas.