Lombalgia aguda inespecífica: alternativas não cirúrgicas

A lombalgia aguda, geralmente inespecífica e com duração inferior a seis semanas, deve ser tratada prioritariamente com medidas não farmacológicas, conforme diretrizes atuais — embora estas apresentem divergências que dificultam a conduta clínica. Evidências moderadas indicam que AINEs oferecem alívio modesto a curto prazo, mas seu uso prolongado exige cautela; exercícios não demonstram benefício nessa fase.  

Terapias como manipulação espinhal e manual podem gerar pequenas melhoras, porém com evidência limitada, enquanto a termoterapia superficial mostra benefício consistente e é recomendada como primeira escolha. Já intervenções como acupuntura, programas educacionais e exercícios específicos não apresentam impacto significativo. Assim, as recomendações atuais priorizam manter o paciente ativo, fornecer orientação e utilizar fármacos apenas em casos selecionados, evitando opioides e corticosteroides.  

Tratamentos que não seguem diretrizes clínicas para dor lombar aguda relacionam-se a maior uso de serviços de saúde, custos elevados, piores desfechos e maior risco de cronificação, apesar do bom prognóstico geral da condição.  

Esses fatores reforçam a importância de definir com clareza quais tratamentos são realmente eficazes para a dor lombar aguda, tanto para orientar os médicos quanto para apoiar formuladores de diretrizes clínicas e pacientes que desejam otimizar sua recuperação e evitar intervenções desnecessárias ou dispendiosas. 

O artigo em questão é um protocolo de revisão sistemática com metanálise em rede (Network Meta-Analysis, NMA), realizado por Trager et cols, grupo constituído por especialistas das universidades de Cleveland, Brown, Duke e Harvard, nos EUA. 

O que o estudo analisou? 

A NMA permitirá comparações diretas e indiretas entre essas terapias, oferecendo uma hierarquização de eficácia e segurança, algo ainda inexistente de forma robusta para lombalgia aguda. O objetivo central é avaliar e comparar a eficácia de diferentes tratamentos não cirúrgicos para lombalgia aguda inespecífica em adultos – pacientes acima de 18 anos. 

O estudo propõe incluir apenas ensaios clínicos randomizados (RCTs), considerando como desfechos primários a intensidade da dor (VAS/NPRS) e incapacidade funcional (Oswestry Disability Index ou Roland-Morris), e qualidade de vida, satisfação do paciente, eventos adversos como secundários. 

As intervenções comparadas incluem medidas farmacológicas (AINEs, paracetamol, opioides, relaxantes musculares, corticoides sistêmicos); não farmacológicas (calor superficial, fisioterapia, exercícios, educação, manipulação espinhal, massagem, acupuntura, eletroterapia, entre outras). 

Principais achados (esperados a partir da literatura prévia) 

Como se trata de um protocolo, ainda não existem resultados concretos, mas a justificativa do estudo e as evidências disponíveis até o momento apontam algumas tendências importantes no manejo da lombalgia aguda.  

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) demonstraram de forma consistente eficácia no curto prazo, reduzindo dor e incapacidade, sendo considerados tratamento de primeira linha pelas principais diretrizes, desde que respeitadas contraindicações gastrointestinais, renais e cardiovasculares.  

O paracetamol, por sua vez, mostrou-se ineficaz em múltiplos ensaios clínicos randomizados e em uma revisão Cochrane de 2021, não apresentando superioridade em relação ao placebo, motivo pelo qual não deve ser recomendado como monoterapia.  

Os relaxantes musculares oferecem algum benefício inicial, mas os efeitos adversos — como sedação, tontura e risco de quedas em idosos — limitam sua utilização. Já os opioides apresentam baixa efetividade e risco elevado de dependência e eventos adversos graves, sendo desaconselhados, salvo em situações excepcionais. 

Entre as medidas não farmacológicas, a termoterapia superficial tem efeito modesto, mas consistente, e é considerada uma opção segura de primeira linha, especialmente quando associada a outras intervenções.  

A educação do paciente e a manutenção das atividades habituais demonstram impacto positivo em reduzir o risco de cronificação, mesmo que seu efeito sobre a dor aguda seja modesto, sendo uma recomendação forte em todas as diretrizes internacionais.  

Os exercícios precoces, embora tenham efeito limitado na fase mais dolorosa, contribuem para a recuperação funcional e prevenção da cronicidade, mostrando maior benefício quando introduzidos após melhora inicial dos sintomas. Intervenções como manipulação espinhal, acupuntura e massagem apresentam evidências heterogêneas: algumas revisões sugerem benefício superior ao placebo em curto prazo, mas a magnitude do efeito é variável e frequentemente influenciada pelo contexto cultural e pela expectativa do paciente.  

Por fim, os corticosteroides sistêmicos têm evidência muito fraca para lombalgia aguda inespecífica e não são recomendados. 

A expectativa é que a futura network meta-analysis (NMA) confirme a superioridade dos AINEs, da termoterapia, da educação e da manutenção da atividade em comparação a outras estratégias, além de estabelecer com maior clareza o baixo valor clínico do paracetamol, dos opioides e dos corticosteroides sistêmicos. 

Limitações 

Apesar de se tratar de um protocolo robusto, algumas limitações metodológicas são previsíveis. A heterogeneidade das intervenções é uma delas, já que o agrupamento amplo de modalidades, como “exercícios” ou “manipulação”, pode diluir efeitos específicos, como exercícios de estabilização lombar não são equivalentes a alongamentos gerais, mas muitas vezes acabam analisados em conjunto.  

A qualidade variável dos ensaios clínicos randomizados também representa um desafio, pois grande parte dos estudos em lombalgia conta com amostras pequenas, curto tempo de seguimento e risco de viés, o que compromete a força das conclusões.  

Outro ponto é a generalização limitada dos resultados, que se aplicam apenas à lombalgia aguda inespecífica, sem possibilidade de extrapolação para lombalgia crônica, radiculopatia, estenose lombar ou outras causas específicas. Além disso, a maioria dos desfechos avaliados concentra-se no curto prazo, geralmente até seis semanas, deixando incertos os efeitos de médio e longo prazo.  

Por fim, fatores culturais e expectativas dos pacientes podem influenciar substancialmente terapias como acupuntura e manipulação, gerando uma heterogeneidade difícil de controlar. 

Mensagem prática 

Na prática ortopédica, a lombalgia aguda inespecífica deve ser entendida como uma condição autolimitada na maioria dos casos, em que a prioridade é a analgesia, tranquilizar o paciente e prevenir a cronificação. As medidas iniciais devem privilegiar intervenções simples e seguras, como educação, manutenção das atividades habituais, aplicação de calor superficial e uso criterioso de anti-inflamatórios não esteroidais.  

Por outro lado, o paracetamol isolado, opioides, corticosteroides sistêmicos e os benzodiazepínicos têm papel restrito ou são contraindicados, dada a baixa eficácia e o risco elevado de eventos adversos.  

A fisioterapia precoce, quando voltada para movimento ativo e fortalecimento gradual, pode contribuir para a recuperação, mas não deve ser intensiva nas fases iniciais de dor incapacitante. Exames de imagem precoces, procedimentos invasivos ou cirurgias devem ser evitados, a menos que existam sinais de alerta, como déficit motor progressivo, síndrome da cauda equina, trauma, febre ou antecedentes de câncer.  

Em síntese, a expectativa é que o estudo em andamento forneça um ranking objetivo das opções não cirúrgicas, permitindo fortalecer condutas baseadas em evidências, evitar terapias ineficazes e custosas, além de alinhar a prática ortopédica às recomendações dos principais guidelines internacionais.