Intervenções além da prescrição para osteoartrite de joelho

A osteoartrose de joelho acomete cerca de 22,9% das pessoas acima de 40 anos, e se apresenta como importante causa de dor, incapacidade e perda de qualidade de vida, além de figurar entre as condições musculoesqueléticas mais prevalentes. As principais diretrizes internacionais, como OARSI, ACR, EULAR e NICE, recomendam o exercício terapêutico como tratamento central e de primeira linha, considerando-o essencial para o manejo clínico.  

Apesar disso, a baixa adesão dos pacientes ao exercício compromete os resultados, já que fatores físicos, psicológicos, sociais e organizacionais interferem diretamente na continuidade do tratamento.  

Nesse contexto, diversas estratégias têm sido propostas para melhorar a adesão, incluindo intervenções educativas, comportamentais, uso de tecnologias digitais como aplicativos e telemonitoramento, além de adaptações organizacionais que facilitem a incorporação do exercício na rotina do paciente.  

Por que avaliarmos estratégias para adesão ao exercício? 

Atualmente, não existe nenhuma revisão ou protocolo Cochrane que tenha avaliado a efetividade de intervenções para melhorar a adesão a qualquer tratamento médico em pessoas com osteoartrite de joelho (OA).  

Considerando que as diretrizes clínicas para OA enfatizam a importância do exercício como estratégia fundamental de manejo, saber discernir os principais instrumentos para melhorar a adesão ao exercício nesta população pode gerar conhecimento para contribuir com futuras recomendações dessas diretrizes.  

Entretanto, o artigo aqui apresentado é um protocolo Cochrane para a avaliação da efetividade de diferentes intervenções voltadas a melhorar a adesão ao exercício em pacientes com osteoartrose de joelho. 

Além disso, essa revisão poderá auxiliar pesquisadores e clínicos no desenvolvimento e na adaptação de terapias voltadas a aumentar a adesão a tratamentos baseados em exercícios, bem como a outros tratamentos médicos, em pessoas com OA de joelho. 

Metodologia 

Para isso, serão incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs), excluindo estudos observacionais e quase-randomizados. Os participantes serão adultos (≥18 anos) com osteoartrite de joelho (OA), excetuando aqueles submetidos à artroplastia de joelho.  Estes ensaios deverão avaliar as intervenções especificamente voltadas a melhorar a adesão a programas de exercícios em solo, incluindo estratégias educacionais, comportamentais, organizacionais e tecnológicas, e compará-las em relação ao cuidado usual, placebo ou lista de espera.  

Os desfechos seguirão os padrões OMERACT-OARSI e Cochrane, com medidas principais como adesão (monitorada eletronicamente, por questionários ou auto-relato), dor, função física, qualidade de vida e eventos adversos.  

Como desfechos secundários, serão avaliados a autoeficácia para exercício e testes de desempenho (ex.: Timed Up and Go, Teste de Caminhada de 6 Minutos). A coleta de dados ocorrerá em curto, médio e longo prazo. As buscas incluirão bases de dados principais (CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, Web of Science) e registros de ensaios clínicos, sem restrição de idioma.  

O risco de viés será avaliado pelo Cochrane RoB 1, e a qualidade da evidência será classificada pelo sistema GRADE, com o objetivo de gerar conclusões robustas sobre quais intervenções têm maior impacto em estimular o paciente a manter-se ativo e engajado no tratamento.  

Quando possível, serão realizadas meta-análises com modelos de efeitos aleatórios, além de análises de subgrupos conforme a gravidade da OA e o tipo de intervenção. A certeza da evidência será classificada como alta, moderada, baixa ou muito baixa. 

O que se espera encontrar? 

O estudo adotará como referência os domínios centrais do OMERACT-OARSI e do grupo musculoesquelético da Cochrane para definir os desfechos.  

Os desfechos críticos incluem adesão ao exercício em solo (avaliada prioritariamente por monitoramento eletrônico, depois por questionários validados como EARS ou SIRAS, e por autorrelato), dor (com hierarquia que prioriza dor global, dor à deambulação e escalas padronizadas como WOMAC e Lequesne), função física (também hierarquizada, com destaque para escores globais de incapacidade e WOMAC), qualidade de vida (avaliada preferencialmente pelo SF-36 e EQ-5D, seguidos por outros instrumentos validados) e eventos adversos, incluindo tanto a ocorrência total quanto desistências relacionadas a eventos adversos.  

Como desfechos importantes, serão considerados a autoeficácia para exercício (Self-Efficacy for Exercise Scale) e testes de desempenho, como o Timed Up and Go e o Teste da Caminhada de 6 Minutos. Os dados serão extraídos em três janelas temporais: curto prazo (até 3 meses), médio prazo (3 a 6 meses) e longo prazo (mais de 6 meses), enquanto eventos adversos e abandonos serão avaliados ao final de cada ensaio. 

Limitações 

Algumas limitações metodológicas já podem ser antecipadas neste protocolo. A primeira delas é a heterogeneidade das intervenções avaliadas, já que diferentes tipos de exercício ou estratégias de suporte podem ser agrupados, o que tende a diluir efeitos específicos.  

Além disso, a qualidade dos ensaios clínicos sobre o tema é variável, frequentemente marcada por amostras pequenas, tempo curto de seguimento e risco de viés, fatores que limitam a confiabilidade das conclusões.  

Outro aspecto é a generalização restrita dos achados, aplicáveis apenas à osteoartrose de joelho e não extrapoláveis para outras condições musculoesqueléticas ou estágios mais avançados da doença.  

Soma-se a isso o fato de que a maior parte dos estudos disponíveis avalia desfechos de curto prazo, geralmente até seis meses, sem responder de forma clara sobre a adesão em médio e longo prazo. Finalmente, fatores culturais, sociais e de expectativa dos pacientes podem influenciar significativamente a resposta às intervenções, gerando variações difíceis de controlar. 

Mensagem prática 

Embora os resultados ainda não estejam publicados, a expectativa é que algumas estratégias se destaquem no aumento da adesão ao exercício em pacientes com artrose de joelho, sendo esta modalidade entendida como um pilar no tratamento.  

A educação clara e contínua, especialmente quando personalizada às necessidades do paciente, tende a favorecer maior engajamento. O uso da tecnologia, como aplicativos, teleconsulta e mensagens de lembrete, surge como ferramenta promissora, embora seu impacto dependa do perfil individual, considerando fatores como alfabetização digital e acesso a recursos.  

As intervenções comportamentais, a exemplo das entrevistas motivacionais, podem ter papel relevante para manter pacientes ativos, sobretudo entre idosos que apresentam maior resistência ou desconfiança em relação ao exercício. Além disso, estratégias simples e de baixo custo, como telefonemas periódicos ou acompanhamento em grupo, podem ser tão eficazes quanto métodos mais sofisticados. 

Para a prática ortopédica, o impacto é direto. O ortopedista deve prescrever exercício como se fosse uma medicação, explicando dose, frequência e objetivos, e reforçando essa orientação em cada consulta.  

Mais do que apenas indicar a atividade física, é essencial estruturar suporte para a adesão, seja por meio do encaminhamento à fisioterapia supervisionada, da inserção em grupos de exercício ou do uso de plataformas digitais. Intervenções que combinem educação, monitoramento e reforço positivo provavelmente serão as mais efetivas.  

Por fim, espera-se que, quando publicado, esse estudo contribua para definir com mais assertividade protocolos práticos de adesão, com base em evidências robustas, auxiliando a rotina clínica e fortalecendo condutas alinhadas às melhores diretrizes internacionais.