Fratura periprotética do fêmur distal em idosos: o que realmente importa?

O envelhecimento populacional e o aumento no número de artroplastias totais de joelho (ATJ) realizadas nas últimas décadas trouxeram um desafio crescente: as fraturas periprotéticas do fêmur.  

Quando esse evento ocorre em pacientes com mais de 80 anos, o cenário se torna particularmente complexo. Afinal, o que determina o prognóstico nessa população? A gravidade da fratura, a técnica cirúrgica empregada ou o estado de saúde prévio do paciente? 

 Para responder a essa pergunta, um grupo francês, conduziu um estudo envolvendo nove hospitais universitários. Os pesquisadores analisaram 376 pacientes com idade superior a 80 anos tratados entre 2012 e 2019. O trabalho foi publicado recentemente no periódico “Injury”. 

A idade avançada é o principal fator de risco para complicações? 

A resposta é não. O estudo demonstrou que, nessa faixa etária, a fragilidade sistêmica medida pelo escore ASA (American Society of Anesthesiologists) foi o único preditor independente de mortalidade em dois anos. Os pacientes com ASA mais elevado apresentaram um risco significativamente maior de óbito, independentemente do tipo de fratura, da presença de soltura protética ou da técnica cirúrgica empregada. 

A mortalidade geral na coorte foi alta, 29,5% dos pacientes foram a óbito em até dois anos de seguimento. A taxa de reoperações foi de 10% e a de complicações de 19,5%. Esse número, embora elevado, reflete a vulnerabilidade inerente a essa população, com idade média de 87,5 anos e predomínio do sexo feminino (87,5%). 

O atraso cirúrgico aumenta o risco de complicações? 

O tempo médio até a cirurgia foi de 2,9 dias, com mediana de 2 dias. Embora o atraso cirúrgico não tenha se associado a maior mortalidade ou taxa de reoperação, os dados mostram um recorte importante: pacientes que evoluíram com infecção ou soltura do implante tiveram um atraso significativamente maior, com médias de 5,5 e 4,9 dias, respectivamente. 

Isso sugere que, embora a janela de 72 horas possa ser segura do ponto de vista de sobrevida, postergações mais longas aumentam o risco de complicações locais que comprometem o resultado final. A mensagem prática é clara: sempre que possível, a cirurgia deve ser realizada de forma precoce, após a adequada otimização clínica. 

A técnica cirúrgica influencia a sobrevida? 

Não. Dos 359 pacientes tratados cirurgicamente, 88,8% foram submetidos a osteossíntese (placas ou hastes), 8,0% a artroplastia de revisão e 2,7% a procedimentos combinados. As taxas de complicações e reoperações foram semelhantes entre as estratégias, e nenhuma técnica demonstrou superioridade em termos de sobrevida. 

Esse achado reforça a tese de que, no paciente muito idoso, a decisão cirúrgica deve ser guiada mais pelas condições gerais e pela capacidade de recuperação funcional do que por um suposto benefício técnico de uma abordagem sobre outra. 

E os pacientes não operados? 

Apenas 4,5% dos pacientes foram tratados de forma não cirúrgica. Nesse pequeno grupo, a taxa de complicações foi de 23,5% e a mortalidade chegou a 31,3%, semelhante à dos pacientes operados. Os números, porém, devem ser interpretados com cautela, pois provavelmente refletem um viés de seleção: os pacientes não operados eram justamente aqueles considerados muito frágeis ou com contraindicações cirúrgicas. 

Qual a principal mensagem para o ortopedista? 

O estudo francês nos lembra que, no paciente acima de 80 anos com fratura periprotética do fêmur distal, a batalha não se vence apenas na sala de cirurgia. O escore ASA, um marcador simples e disponível em qualquer serviço, mostrou-se o principal determinante do prognóstico vital. A fratura em si, a presença de soltura protética ou a escolha da técnica são coadjuvantes nesse cenário. 

Isso não significa negligenciar o tratamento cirúrgico, mas sim incorporá-lo a uma estratégia mais ampla que considere a fragilidade, as comorbidades e a reserva fisiológica do paciente. A individualização do cuidado, mais do que nunca, é a chave para oferecer o melhor desfecho possível a essa população tão vulnerável.