Fratura do epicôndilo medial com desvio em crianças: cirurgia ou gesso?

As fraturas do epicôndilo medial do úmero têm uma incidência de 3 ou mais por 100.000 crianças e são responsáveis ​​por 12% a 20% de todas as fraturas de cotovelo pediátricas.  Tem uma importância devido sua associação com luxação do cotovelo (30 a 50%) e lesão do nervo ulnar (10 a 16%) que devem ser reconhecidas, documentadas e tratadas.  

Nas fraturas de epicôndilo medial sem desvio o tratamento com gesso axilo palmar já está bem estabelecido. Atualmente, não há consenso sobre o tratamento de fraturas desviadas do epicôndilo medial em crianças, exceto nos casos em que o fragmento encarcerado na articulação do cotovelo, para os quais a intervenção cirúrgica é geralmente recomendada.  

No tratamento das fraturas do epicôndilo medial com desvio ainda há controvérsia sobre se há realmente superioridade do tratamento cirúrgico sobre o conservador, revisões sistemáticas concluíram que ambos os tratamentos apresentam resultados semelhantes.  

A indicação do tratamento cirúrgico tem aumentado nas fraturas de epicôndilo medial pediátrico, apesar das poucas evidências de alto nível que comprovem seus benefícios. Diante disso foi publicada na Journal of the American Medical Association um ensaio clínico randomizado para comparar se existe superioridade nos resultados do tratamento cirúrgico comparado com o conservador. 

Metodologia  

O estudo foi realizado em 4 hospitais na Finlândia. Os participantes incluíram 72 crianças (de 7 a 16 anos) com fraturas do epicôndilo medial do úmero não encarceradas e desvio superior a 2 mm. Os participantes foram aleatoriamente designados (1:1) para tratamento cirúrgico ou não cirúrgico. No grupo cirúrgico foi realizada redução aberta e fixação, seguida de gesso axilo palmar por 4 semanas, no grupo tratamento conservador foi colocado gesso axilo palmar sem redução por 4 semanas.  

Resultados  

Foram randomizados 72 pacientes (59,7% mulheres; idade média 12,1 anos; variação, 7,9-15,9 anos). Primariamente foi avaliada a pontuação Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (QDASH), escala que avalia a funcionalidade do membro superior 0 denotando nenhuma incapacidade e 100 incapacidade extrema. Não houve variação significativa entre os dois grupos.  A pseudartrose da fratura foi observada em 1 de 37 (2,7%) pacientes tratados cirurgicamente no acompanhamento de 12 meses e em 24 de 35 (68,6%) pacientes tratados com gesso. Todos os pacientes com pseudartrose ficaram assintomáticos em 12 meses. 

Gesso sem redução não foi inferior à redução aberta e à fixação interna em pacientes pediátricos com fraturas deslocadas do epicôndilo medial do úmero, em 1 ano de acompanhamento. Estudos futuros devem avaliar os resultados a longo prazo. 

Mensagem prática 

Apesar do bom resultado do tratamento conservador nas fraturas de epicôndilo medial do úmero com desvio o índice de pseudoartrose, apesar de assintomática, é alto. Isso deve ser esclarecido e discutido com os pais durante a decisão do tratamento.