Eficácia e segurança dos tratamentos para lombalgia crônica: qual funciona melhor?

A dor lombar crônica não específica (NSCLBP – Non-Specific Chronic Low Back Pain) figura dentre as principais causas de incapacidade no mundo. Estima-se que até 23% da população global sofra de lombalgia crônica. Essa é uma condição multifatorial, e frequentemente sem causa definida. Por ser altamente prevalente e impactar de forma significativa a qualidade de vida e a produtividade de quem apresenta tal condição, há uma demanda crescente por tratamentos eficazes e seguros. 

Na prática clínica, o manejo farmacológico ainda é amplamente utilizado, mas há controvérsias importantes sobre sua real eficácia e os riscos advindos desta modalidade, principalmente em tratamentos de longa duração. Revisões anteriores analisaram separadamente eficácia e segurança, o que dificulta a aplicação prática dos dados para decisões clínicas baseadas em equilíbrio risco-benefício. 

Nesse sentido, um artigo publicado no BMJ Open (2025) apresenta um protocolo de revisão sistemática e meta-análise em rede bivariada bayesiana com o objetivo de comparar eficácia e segurança dos tratamentos farmacológicos mais utilizados para NSCLBP. 

Qual a metodologia? 

Foram considerados para inclusão ensaios clínicos randomizados (RCTs) comparando ao menos dois medicamentos ou medicamento versus placebo, e desfechos primários a eficácia, traduzida clinicamente pela redução da dor medida por escalas validadas, como EVA ou NRS; e segurança, avaliada pela taxa de descontinuação por eventos adversos. 

As bases de dados pesquisadas foram PubMed/MEDLINE, Cochrane Central, Cochrane Reviews e CINAHL (busca até julho de 2024, sem restrições de idioma). Os medicamentos considerados foram AINEs, paracetamol, antidepressivos (tricíclicos, IRSN), gabapentinoides, relaxantes musculares e opioides fracos (opioides fortes foram excluídos), 

A abordagem estatística bivariada permite analisar conjuntamente os efeitos positivos (eficácia) e negativos (segurança), simulando a realidade clínica onde essas variáveis estão sempre entrelaçadas. 

Principais achados esperados (ausência de dados empíricos ainda) 

Por se tratar de um protocolo, o artigo não apresenta resultados empíricos ainda. Entretanto, os autores propõem análises avançadas com os seguintes objetivos esperados: 

• Ranking probabilístico dos medicamentos com melhor perfil risco-benefício (eficácia x efeitos adversos) 

• Estimativas de comparação indireta entre tratamentos não comparados nos mesmos RCTs 

• Avaliação de consistência da rede (verificação entre comparações diretas e indiretas) 

• Análises de subgrupos: 

• Duração do tratamento (curto vs longo prazo) 

• Tempo de seguimento 

• Tempo de dor (aguda x subaguda x crônica) 

• Meta-regressões para avaliar impacto de variáveis moderadoras (idade, sexo, tipo de tratamento) 

• Avaliação da qualidade das evidências segundo GRADE adaptado para meta-análises em rede 

Limitações 

Apesar de apresentar uma proposta metodologicamente sólida e inovadora, o protocolo da revisão sistemática com meta-análise em rede bivariada para avaliação de tratamentos farmacológicos na lombalgia crônica não específica (NSCLBP) possui limitações relevantes que devem ser consideradas, especialmente quanto à sua aplicabilidade clínica e abrangência científica. 

O estudo foca em pacientes com dor lombar crônica de origem não específica, o que exclui uma parcela importante de condições comumente encontradas na prática clínica, como estenose espinhal, espondilolistese, hérnias discais sintomáticas, fraturas osteoporóticas, tumores vertebrais e síndromes pós-operatórias.  

Essa decisão metodológica, embora justificada para reduzir heterogeneidade, compromete a generalização dos resultados para subgrupos importantes — especialmente idosos e pacientes com causas estruturais de lombalgia — frequentemente atendidos em serviços de Ortopedia, Reumatologia e Medicina da dor. 

A avaliação é exclusiva para intervenções farmacológicas, o que completamente abordagens não medicamentosas, como fisioterapia, reabilitação funcional, acupuntura, terapia cognitivo-comportamental e programas de educação postural — todas com papel reconhecido no tratamento multidisciplinar da lombalgia crônica. Ao não considerar essas estratégias, limita a utilidade clínica dos resultados no contexto de diretrizes modernas, que preconizam a abordagem multimodal para alcançar desfechos mais sustentáveis e efetivos. 

Acresce-se a estas limitações o fato de se tratar de um protocolo de estudo, o que impacta na apresentação de dados. Embora o modelo estatístico e os critérios de inclusão sejam claramente definidos, os resultados finais e os rankings comparativos de eficácia e segurança ainda dependem da execução e validação futura da revisão. Isso significa que, até o momento, a proposta permanece teórica e não fornece subsídios diretos para decisões clínicas. 

Além disso, a dependência da qualidade metodológica dos estudos primários incluídos representa uma limitação crítica. A confiabilidade dos achados da meta-análise estará condicionada ao rigor dos ensaios clínicos randomizados (RCTs) disponíveis na literatura. Medicamentos amplamente utilizados na prática — como dipirona, ciclobenzaprina ou duloxetina — podem estar sub-representados ou baseados em estudos com alto risco de viés, o que pode comprometer sua posição no ranking final, independentemente de sua eficácia observada em cenários reais. 

É digna de nota a possibilidade de viés de publicação, onde estudos com resultados positivos são mais frequentemente publicados do que aqueles com desfechos neutros ou negativos, tendendo a ocorrer uma superestimativa da eficácia dos tratamentos analisados e compromete a acurácia das estimativas produzidas pela meta-análise, especialmente se não houver mecanismos de correção robustos incluídos no modelo estatístico. 

Ainda deve ser considerada a limitação decorrente da heterogeneidade entre os ensaios clínicos que deverão compor a rede de comparação. Diferenças entre as populações estudadas, doses utilizadas, critérios diagnósticos de lombalgia crônica, duração dos tratamentos, e desfechos avaliados representam fontes potenciais de inconsistência.  

Embora o modelo bayesiano proposto seja adequado para lidar com parte dessa variabilidade, existe o risco de que comparações indiretas entre medicamentos distintos sejam prejudicadas por tais disparidades metodológicas. 

Em síntese, embora o protocolo represente um avanço significativo na tentativa de integrar evidências sobre eficácia e segurança dos tratamentos farmacológicos para NSCLBP, suas limitações reforçam a necessidade de interpretar os resultados futuros com cautela, contextualizando-os à luz da prática clínica real e das características individuais de cada paciente. 

Mensagem prática 

O que podemos observar é a solidez metodológica, abrangência clínica e aplicabilidade direta na prática ortopédica e clínica, podendo atender uma lacuna crítica da literatura ao buscar uma comparação integrada de eficácia e segurança dos medicamentos utilizados para dor lombar crônica. 

Os resultados futuros poderão auxiliar a escolha racional de medicamentos na primeira linha, a subsidiar potencial substituição terapêutica por falha ou intolerância; auxiliar a formulação de diretrizes clínicas baseadas em evidência quantitativa comparativa. 

Para o médico que lida diariamente com lombalgia crônica, a conclusão prática é clara: essa revisão poderá ser uma referência essencial para decisões terapêuticas mais assertivas, baseadas não só na eficácia do tratamento, mas também em seu perfil de segurança.