Distúrbios degenerativos do manguito rotador

O sintoma “Dor no ombro” pode ter como causa uma série bastante variada, podendo ocorrer tanto por trauma quanto por tumores ósseos, passando inclusive, por dor referida – nas quais o ombro não é o sítio primário, como por exemplo, lesões da articulação temporomandibular, doenças da coluna e as dores viscerais. Sendo assim, o médico sempre deve estar atento, e obviamente, colher anamnese, história clínica e exame físico com muita atenção. 

Figuram como causa comum de dor no ombro os distúrbios degenerativos do manguito rotador, especialmente na população idosa. Esse processo degenerativo do complexo músculo-tendíneo frequentemente apresenta como desfecho a ruptura dos tendões do manguito rotador, que pode ser parcial ou completa. 

O manejo dos pacientes, tanto do ponto de vista diagnóstico quanto terapêutico, vai depender da “personalidade” da doença, indo além dos aspectos anatômicos e fisiopatológicos próprios da doença. 

Sendo assim, Nitin B. Jain et al., em artigo de revisão, discutem os pontos relacionados à abordagem semiológica e terapêutica dessa entidade tão comum, de modo a destacar as nuances presentes de acordo com o paciente, ainda que seguindo os principais guidelines vigentes. 

Um relato, que inicia e ilustra o artigo, demonstra um caso usual no dia a dia do médico ortopedista: paciente de meia-idade, com dor progressiva no ombro direito há seis meses, que piora durante o sono e com atividades como elevação do membro superior ou ao vestir uma blusa. Nega trauma prévio e afirma trabalhar em um escritório. O exame físico revela sensibilidade no bíceps e no processo coracoide; dor no arco de movimento; fraqueza muscular, especialmente ao testar o supraespinhal (manobra da lata vazia); teste de retração escapular negativo, indicando fraqueza contínua do supraespinhal com retração e suporte da escápula. 

Toda a sintomatologia impacta diretamente as atividades de vida diária do paciente: além da dor, as manobras irritativas para manguito rotador ao exame físico “positivadas” e fraqueza subjacente, que são os achados típicos. O que fazer? 

A questão clínica 

Os distúrbios do manguito rotador, causa comum de dor no ombro, são responsáveis por milhões de consultas médicas anuais nos EUA. A incidência de cirurgia para o manguito rotador varia entre os estados e incluem distúrbios que podem variar desde tendinopatia até rupturas totais.  

Essas rupturas podem ocorrer por lesões traumáticas ou desenvolverem-se gradualmente (por degeneração), especialmente em pessoas com mais de 40 anos. Fatores de risco incluem sexo masculino, tabagismo, trabalho pesado, condições vasculares e histórico familiar. 

Foi observado em estudos sobre a evolução das rupturas degenerativas, aos 5 anos de acompanhamento, que as rupturas estavam aumentadas em metade das pessoas com ruptura total, e um terço das rupturas parciais evoluíram para rupturas totais.  

Contudo, o aumento foi pequeno e a relação entre o tamanho da ruptura e a dor ou função do ombro é incerta. Além disso, a infiltração gordurosa nos músculos do manguito rotador ocorre em 37-45% dos pacientes com rupturas crônicas, o que está relacionado a piores resultados no tratamento. 

Estratégias e evidência 

Avaliação: Pacientes com rupturas atraumáticas ou degenerativas do manguito rotador em geral apresentam dor gradual no ombro, com piora noturna, que pode afetar o sono.  

A dor pode ser exacerbada por atividades acima da cabeça ou movimentos como alcançar atrás das costas; fraqueza ao levantar o braço também pode ocorrer. O exame deve avaliar atrofia muscular, postura e simetria do ombro, além da amplitude de movimento e força, que geralmente estão prejudicadas. 

Apesar do exame radiográfico não ter utilidade para o diagnóstico das rupturas podem identificar outras causas de dor. A ultrassonografia e a ressonância magnética podem confirmar a ruptura e fornecer detalhes sobre o tamanho e localização da lesão.  

A ressonância magnética tem melhor qualidade de imagem, mas a ultrassonografia é mais acessível. Ambos os métodos têm menor precisão para rupturas parciais e a imagem de rotina não é recomendada, exceto quando o diagnóstico é incerto ou a cirurgia é considerada. 

Tratamento  

O tratamento dos distúrbios degenerativos do manguito, na maioria dos casos, apresenta caráter conservador, sendo a fisioterapia, especialmente, o primeiro passo eficaz para fortalecer os músculos e corrigir a postura, com mais de 80% dos pacientes apresentando melhora após seis meses a um ano. A personalização do tratamento é essencial, considerando fatores como a causa da dor e possíveis encaminhamentos para especialistas. 

Também se apresentam como modalidades de tratamento conservador a terapia cognitivo-comportamental, levando-se em conta a associação da dor e a redução da função. No entanto, faltam evidências sólidas sobre sua eficácia para distúrbios do manguito rotador. Outras terapias, como massoterapia e acupuntura, não apresentam robustez de evidências que justifiquem seu uso. 

O arsenal medicamentoso também consta dentre as opções terapêuticas para essas condições. Dentre elas, estão os anti-inflamatórios (AINEs) tópicos, que são eficazes para dor muscular, com menor potencial de aparecimento de eventos adversos do que os orais, embora exista uma lacuna na literatura sobre seu uso específico para distúrbios do manguito rotador.  

Esses últimos podem reduzir a dor, mas apresentam riscos, como problemas renais e gastrointestinais. Outra categoria de medicações orais, os opioides, não são recomendados; e paracetamol não tem benefício comprovado. 

Terapia infiltrativa, com injeções de corticoides podem proporcionar alívio de curto prazo, mas seus benefícios duram apenas até 4 semanas. 

Atualmente há disponibilidade de produtos como células-tronco, fatores de crescimento, plasma rico em plaquetas (PRP), que induzem a regeneração e reparo de tecidos musculoesqueléticos, sendo chamadas terapias biológicas. Embora tenham ganhado popularidade, não há evidências suficientes para seu uso no tratamento de distúrbios do manguito rotador. 

Quando o tratamento conservador falha ou há necessidade de acordo com aspectos próprios do paciente, o tratamento cirúrgico se impõe; mas não é o tratamento inicial para rupturas degenerativas. A cirurgia artroscópica tem baixa taxa de complicações. A acromioplastia não é recomendada rotineiramente e a cirurgia de descompressão subacromial não mostrou benefícios superiores à simulação. 

Áreas de incerteza 

As causas e a progressão dos distúrbios degenerativos do manguito rotador e os fatores que levam à ruptura ou infiltração gordurosa, não são completamente compreendidas. O tamanho e a espessura da ruptura não têm correlação com a gravidade dos sintomas.  

Ensaios randomizados mais robustos são necessários para avaliar os resultados do tratamento e identificar fatores que possam prever o sucesso terapêutico.  

Embora alguns especialistas sugiram cirurgia precoce para evitar a degradação muscular, não há comparações entre cirurgia precoce e tardia. Após a cirurgia, problemas estruturais persistem nos reparos do manguito rotador, indicando a necessidade de mais pesquisas para entender os fatores biológicos envolvidos e melhorar os resultados do tratamento. 

Guidelines 

A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos emitiu diretrizes de prática clínica para o tratamento de lesões do manguito rotador, baseando-se principalmente em dados de ensaios clínicos. As recomendações apresentadas neste artigo se alinham com essas diretrizes. 

Conclusões e recomendações  

A paciente apresentada no caso provavelmente tem uma ruptura degenerativa do manguito rotador. O histórico adicional deve avaliar a incapacidade funcional, fatores psicossociais e distúrbios do sono relacionados à dor. O exame físico deve verificar o envolvimento do supraespinhal. Se o diagnóstico for incerto ou se for necessária intervenção cirúrgica, exame de imagem deve ser considerado.  

Tendo em vista o fato de o tratamento de distúrbios degenerativos do ombro abranger abordagens cirúrgicas e não cirúrgicas, com diferentes níveis de eficácia, esse deve incluir opções não cirúrgicas e cirúrgicas, com terapias emergentes como a terapia com agentes biológicos e novos implantes apresentando-se bastante promissores, mas ainda exigindo mais curva de tempo e experiência clínica. 

Sendo assim, observa-se que o tratamento deve ser individualizado, considerando não apenas a lesão em si, mas o paciente por trás da doença e os aspectos externos que podem limitar o acesso.