Diretriz brasileira de osteoporose e diabetes: particularidades do diagnóstico

Em concordância com o que já orienta a ADA, o guideline brasileiro para manejo da osteoporose no indivíduo com diabetes mellitus, publicado na Diabetology & Metabolic Syndrome, estabelece critérios específicos para diagnóstico da osteoporose em indivíduos com diabetes, considerando as limitações da densitometria, especialmente em pacientes com o tipo 2 da doença. 

Mas antes mesmo da solicitação da densitometria, os autores orientam que, em indivíduos com diabetes, deve-se realizar avaliação sistemática de fatores adicionais que aumentam o risco de fratura, incluindo risco de quedas, presença de complicações crônicas do diabetes e uso de medicamentos associados à perda óssea ou maior propensão a quedas.   Entre esses fatores, destacam-se neuropatia periférica, retinopatia, hipoglicemias recorrentes e sarcopenia, todos associados a instabilidade postural e maior incidência de quedas.   

Adicionalmente, o guideline ressalta o papel de fármacos antidiabéticos e não antidiabéticos na modulação do risco ósseo. Tiazolidinedionas, por exemplo, estão associadas à redução da formação óssea e aumento do risco de fraturas, enquanto outras classes apresentam perfil neutro ou potencialmente benéfico. A identificação desses elementos é essencial para individualizar o manejo e evitar intervenções que possam inadvertidamente aumentar a fragilidade esquelética. 

Após a anamnese detalhada, cálculo do FRAX e a solicitação da densitometria óssea, podemos estabelecer o diagnóstico da osteoporose de acordo com a seguinte recomendação:  

Para confirmar o diagnóstico de osteoporose em mulherescom diabetes, bem como em mulheres na peri ou pós-menopausae homens com idade ≥ 50 anos, recomenda-seconfirmar a presença de pelo menos um dos seguintes critérios:  

Fratura vertebral ou de quadril por fragilidade;  

Risco alto ou muito alto de fratura em 10 anos, de acordo com 

o escore FRAX Brasil ajustado ou  

Um escore T na densitometria ≤ −2,0 na coluna lombar ou no fêmur proximal. 

O ponto de corte de -2.0 encontra sentido no fato de, no diabetes mellitus 2, encontramos uma superestimação da massa óssea, expressa numericamente por um T-escore 0.5 acima do valor real.  

Outra ferramenta diagnóstica que os autores consideram útil no paciente com diabetes é o TBS. Eles recomendam que, quando disponível, o TBS combinado com o FRAX deve ser considerado para prever o risco de fraturas em mulheres e homens com diabetes com idade ≥ 50 anos.

 O TBS é um parâmetro derivado da imagem de DXA da coluna lombar que avalia indiretamente a microarquitetura óssea por meio da análise da textura (variação de tons de cinza). Valores mais homogêneos refletem melhor qualidade óssea.  No DM2, há o chamado “paradoxo ósseo”: a densidade mineral óssea (DMO) costuma estar preservada ou até aumentada, mas o risco de fratura é maior. O TBS ajuda a explicar isso porque consegue captar alterações de qualidade óssea que a DMO não detecta, frequentemente mostrando valores reduzidos em diabéticos.