Diagnóstico de soltura de componentes após ATQ: novo consenso?

O número de artroplastias totais de quadril (ATQ) aumenta a cada ano com a maior prevalência de coxartrose devido ao envelhecimento da população mundial. Seguindo o mesmo caminho, há também aumento gradual com o risco podendo chegar a 13% em 10 anos do número de cirurgias de revisão para ATQ, que elevam o custo de tratamento e chance de complicações. Cerca de 30 a 35% dos casos de revisão se devem ao afrouxamento asséptico do componente femoral ou acetabular.

O diagnóstico do afrouxamento de componentes depende da história clínica, exame físico e exames de imagem. Esses pacientes normalmente se apresentam ao serviço de saúde com queixa de dor no quadril afetado com piora na sustentação de carga e o exame inicial solicitado é uma radiografia simples que geralmente apresenta uma imagem radiolucente ao redor do implante.

A apresentação clínica heterogênea, a sensibilidade limitada dos exames de imagem convencionais e a variabilidade interobservador na interpretação das imagens têm sido relatadas como fatores que complicam a avaliação diagnóstica. Quando as radiografias simples são inconclusivas, as recomendações para métodos de imagem secundários também são muito heterogêneas.

Qual o objetivo do consenso?

Diante disso, foi publicado recentemente na revista “Bone and Joint” um estudo com o objetivo de alcançar um consenso internacional de especialistas sobre os critérios clínicos e radiológicos essenciais para o diagnóstico de afrouxamento de componentes em artroplastia total de quadril (ATQ). Há preocupação em padronizar os critérios diagnósticos, apoiar a tomada de decisões clínicas e melhorar a comparabilidade das pesquisas.

Quem opinou?

O Delphi é um método sistemático para alcançar consenso entre um painel de especialistas. Neste estudo, o consenso foi definido como ≥ 70% de concordância e o consenso unânime como 100% de concordância. A medida de desfecho primária foi o conjunto de indicadores clínicos, com desfechos secundários referentes ao papel dos métodos de imagem no processo pré-operatório.

Foram convidados 125 cirurgiões ortopédicos de 32 países, todos internacionalmente reconhecidos como especialistas em quadril, com o objetivo de formar um painel final de aproximadamente 25 a 35 participantes. A representação geográfica, juntamente com uma combinação de ambientes acadêmicos e de saúde privada, foi considerada para garantir uma gama diversificada de perspectivas e minimizar possíveis vieses no processo de consenso. Além disso, foi realizada uma revisão sistemática nas bases de dados PubMed, Embase e Cochrane.

Na primeira rodada Delphi, os especialistas responderam a afirmações gerais abordando a ausência de consenso na literatura a respeito dos indicadores clínicos pré-operatórios de soltura e a aplicação de exames de imagem no diagnóstico.

Na segunda rodada, todas as afirmações compiladas na primeira rodada foram apresentadas aos especialistas, que as avaliaram em uma escala Likert de cinco pontos (1, discordo totalmente a 5, concordo totalmente). Já na terceira rodada, apenas as afirmações da segunda rodada que não haviam alcançado consenso foram reapresentadas sem alterações aos especialistas.

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Quais são as principais alterações clínicas e radiológicas associadas ao afrouxamento?

Como resultado, chegou-se a um consenso sobre 25 afirmações clínicas e radiológicas sobre a soltura de ATQ. A investigação de infecção periprotética articular foi unanimemente considerada o primeiro passo enquanto claudicação e dor foram indicadores gerais de afrouxamento. A dor durante a sustentação de peso, rotação do quadril, início da atividade, ou localizada na coxa, foi associada ao afrouxamento femoral enquanto a dor no início da atividade, na virilha, ou durante atividades, foi associada ao afrouxamento acetabular.

Quanto às imagens, as radiografias foram a principal modalidade, complementadas por radiografias seriadas e tomografia computadorizada em casos de dúvida. Os principais indicadores radiológicos incluíram radiolucência progressiva, osteólise, migração do implante, parafusos quebrados e espessamento da cortical óssea.

Mensagem prática

O consenso é importante para estabelecer parâmetros clínicos e radiológicos essenciais para o diagnóstico de afrouxamento asséptico em artroplastia total de quadril. As radiografias simples já são muito utilizadas na prática para esses casos, porém de acordo com os especialistas ouvidos a tomografia computadorizada deve ser o exame subsequente. As pesquisas seguintes na área deveriam, portanto, focar em confirmar esses aspectos e elaborar protocolos para lidar com a patologia em questão.