Capacidade funcional prediz complicações no perioperatório?

Na estratificação de risco do perioperatório de cirurgias não cardíacas a avaliação clínica individual adiciona mais que exames complementares e a estimativa subjetiva da capacidade funcional foi incorporada em diversas diretrizes sobre o assunto. 

Essa medida reflete a capacidade cardiorrespiratória e a tolerância ao estresse cirúrgico e pelo menos 4 METs (Metabolic Equivalents of Task) é aceito como indicativo de menor risco cardiovascular no perioperatório. Isso equivale à capacidade de subir dois lances de escada ou caminhar uma distância de pelo menos 400 metros sem fadiga. Porém, essa informação é obtida pelo relato do paciente, com chance de viés. 

Assim, algumas diretrizes recomendam a utilização do Duke Activity Status Index (DASI), uma ferramenta estruturada que estima a capacidade funcional, porém cujos critérios não são padronizados para a intensidade das atividades e as perguntas dicotômicas dependem de como o paciente as entende. 

Recentemente foi publicada uma revisão sistemática com objetivo de avaliar a validade preditiva do modelo subjetivo de avaliação funcional utilizada atualmente e se sua utilização prediz de forma efetiva as complicações perioperatórias. Abaixo seguem os principais pontos desta revisão.  

Métodos do estudo e população envolvida 

Foram incluídos estudos randomizados controlados ou observacionais que incluíram pacientes adultos (18-79 anos) submetidos a cirurgias não cardíacas e que selecionaram alguma forma de medida subjetiva da capacidade funcional. Os desfechos foram eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) e/ou mortalidade ocorridos durante a internação ou em até 30 dias do procedimento.  

As bases de dados utilizadas foram PUBMED, SCOPUS, WEB OF SCIENCE e SCIENCE DIRECT e o risco de viés foi avaliado em todos os estudos. Os estudos incluídos apresentaram heterogeneidade nas amostras, instrumentos, métricas e intervenções. 

Resultados  

Foram incluídos na análise final 11 estudos, com 45305 participantes, sendo 24951 homens e 20336 mulheres. A idade média variou de 54,1 a 75 anos e ocorreram 769 óbitos e 2016 MACE. 

Cinco estudos avaliaram a capacidade funcional pelo autorrelato da capacidade de subir dois lances de escada e dois pelo autorrelato da capacidade de caminhar quatro quarteirões. Seis relataram desfechos em METs, um com base no histórico clínico e três com base em um questionário não estruturado. Dois estudos aplicaram um questionário que estima a tolerância ao exercício com base em atividades que variam de 1 a 10 METs (MET-repairs). O DASI foi utilizado em apenas dois estudos, um estudo usou a Avaliação de Atividades de Vida Diária (AVDs) e dois usaram o nível de atividade física (AF).  

Nove estudos avaliaram desfechos durante a internação. A capacidade autorreferida de subir escadas e o MET-Repairs não melhoraram a capacidade discriminativa da avaliação. Relatar mais de 20 minutos de atividade física na semana foi associada a complicações (OR 2,02; 1,46-2,79, AUC 0,753 e p=0,009). 

Um estudo associou o MET-Repairs aos escores RCRI e NSQIP, sem incremento capacidade discriminativa. Também não houve melhora no valor discriminativo dos escores com associação da capacidade de subir dois lances de escada. 

Dois estudos avaliaram cirurgias de grande porte e autorrelato de subir dois lances de escada ou caminhar quatro quarteirões, sem diferença estatística. Outro estudo avaliou o DASI e relatos clínicos de METs e também não mostrou relevância estatística.  

Três estudos avaliaram questionários não estruturados baseados em METs. Um identificou associação entre baixa capacidade funcional e MACE, com p=0,03. Outro estudo mostrou associação com lesão miocárdica (OR 1,3; 1,0-1,7 e RR 1,7; 1,5-2,0) e IAM (OR 2,0 (1,3-3,0) e RR 2,9 (1,9-4,4)).  

Quatro estudos avaliaram eventos em até 30 dias, sem diferença estatística em comparação ao modelo base e sem aumento das AUC de forma significativa em relação ao RCRI e NSQIP. 

Em relação a mortalidade intra-hospitalar, um estudo que utilizou questionário de AVDs mostrou OR de 3,8, com p< 0,001, porém outros dois estudos não encontraram associação significativa. Para óbito por lesão miocárdica um estudo mostrou DASI com OR 0,96 (0,92-0,99, com p=0,05). 

Comentários e conclusão 

Duas ferramentas de avaliação da capacidade funcional recomendadas pelas diretrizes foram frequentemente utilizadas nos estudos selecionados: o autorrelato da capacidade de subir dois lances de escada ou caminhar quatro quarteirões, e o questionário DASI. 

Em vários dos estudos a capacidade de subir dois lances de escada teve associação com complicações perioperatórias, porém a utilização dessa avaliação teve capacidade limitada de melhorar o poder preditivo em relação a equação basal, não havendo diferença ao acrescentar esses parâmetros. Ou seja, esse dado não influenciou de forma relevante na tomada de decisão. Isso também foi visto nos dois estudos com as maiores amostras. 

Apenas um estudo mostrou melhora em relação a curva ROC e mesmo nos estudos com associações positivas, outras variáveis como ASA, tipo de cirurgia e comorbidades tiveram influência preditiva superior.  

Alguns estudos sugerem que o corte de 4 METs não é muito sensível e a utilização da capacidade funcional como variável contínua, como no escore DASI, teria poder discriminativo melhor. Um estudo sugere que o corte ideal seria 35 pontos, que corresponde a 7 METs, muito maior que os 4 METs propostos nas diretrizes. O nível de atividade física foi a única variável que mostrou associação com MACE e aumentou o desempenho do modelo basal de forma significativa.  

Esse estudo mostrou que as evidências sugerem que a avaliação da capacidade funcional subjetiva por meio de medidas dicotomizadas, como capacidade autorreferida de subir dois lances de escada, apresenta sensibilidade limitada e baixa reprodutibilidade na predição de eventos cardíacos e instrumentos estruturados, como o DASI, seriam melhores. Estudos futuros devem buscar desenvolver métricas objetivas, eficientes e de fácil aplicabilidade nesta avaliação.