Consenso AATS 2026 atualiza manejo do câncer de pulmão N2+

O tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) com acometimento de linfonodos mediastinais ipsilaterais (estágio N2) representa um dos cenários mais complexos e heterogêneos da oncologia torácica.  

Historicamente, pacientes com doença N2 submetidos exclusivamente a intervenções locais apresentavam prognósticos desfavoráveis, com taxas de sobrevida global severamente limitadas. A introdução de estratégias multimodais — combinando quimioterapia ou quimiorradioterapia neoadjuvante à cirurgia — trouxe avanços modestos, mas a tomada de decisão clínica permanecia desafiadora devido à variabilidade na definição de ressecabilidade e ao controle sistêmico insatisfatório.  

Nesse sentido, o documento “The 2026 American Association for Thoracic Surgery (AATS) Expert Consensus Document: Evaluation and Management of N2+ Non-Small Cell Lung Cancer”, realizado em 2026, nos Estados Unidos, e publicado na revista The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, teve por objetivo sintetizar as evidências mais recentes e fornecer diretrizes clínicas claras e integradas para o estadiamento, determinação de ressecabilidade e incorporação de terapias sistêmicas modernas, como a quimioimunoterapia perioperatória e terapias-alvo, no planejamento cirúrgico de pacientes com CPCNP N2+ potencialmente ressecável.  

O impacto epidemiológico e clínico deste consenso fundamenta-se na necessidade de padronizar condutas em uma era de rápida transição tecnológica, otimizando a seleção de candidatos cirúrgicos e mitigando os riscos de abordagens incompletas.  

Método do estudo 

O consenso foi desenvolvido pela Comissão de Padrões de Prática Clínica da AATS (AATS Clinical Practice Standards Committee), que instituiu um painel internacional e multidisciplinar composto por 18 especialistas seniores, incluindo 14 cirurgiões torácicos, 2 oncologistas clínicos, 1 oncologista de radiação e 1 radiologista, vinculados a 14 instituições de excelência distribuídas por 3 continentes.  

O desenho metodológico baseou-se em uma revisão sistemática e focada da literatura científica conduzida com o auxílio de bibliotecários médicos especialistas. A estratégia de busca incorporou descritores controlados (MeSH) e palavras-chave específicas relacionadas ao CPCNP estágio III, doença N2, ressecção cirúrgica, terapias neoadjuvantes e abordagens multimodais (incluindo imunoterapia, radioterapia e métodos avançados de imagem). Foram elegíveis artigos originais publicados no idioma inglês no período compreendido entre janeiro de 2005 e outubro de 2025.  

Para a formulação das recomendações, o comitê dividiu-se em três subgrupos temáticos estruturados conforme o formato PICO (População, Intervenção, Comparação e Desfecho): 1) Definição de ressecabilidade na doença N2; 2) Considerações sobre terapia sistêmica perioperatória; e 3) Manejo cirúrgico subsequente à terapia neoadjuvante.  

A consolidação das diretrizes foi realizada por meio do Método Delphi modificado. Cada recomendação proposta foi submetida a rodadas de votação anônima utilizando uma escala Likert de 5 pontos. Definiu-se a priori a exigência de uma taxa de resposta mínima de 80% e um índice de concordância (votos “concordo” ou “concordo fortemente”) de, no mínimo, 75% para a validação do consenso sobre cada uma das 13 declarações finais.  

O sistema de classificação adotado seguiu as diretrizes de harmonização da AATS/EACTS/ESTS/STS, graduando a força da recomendação (Classe I, IIa, IIb e III) e o nível de evidência (A, B-R, B-NR, C-LD e C-EO).  

População envolvida 

A população-alvo avaliada pelas evidências que sustentam o consenso compreende pacientes adultos diagnosticados com CPCNP comprovadamente ressecável ou potencialmente ressecável com envolvimento linfonodal mediastinal ipsilateral (Estágio III, N2+). Os perfis demográficos e clínicos analisados derivam de grandes coortes epidemiológicas, registros internacionais e ensaios clínicos de fase III de larga escala.  

Entre os dados amostrais integrados, destaca-se a análise do projeto de estadiamento da International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), que avaliou uma amostragem robusta superior a 14.000 casos de câncer de pulmão, fornecendo a base estatística para a estratificação prognóstica conforme o status residual pós-cirúrgico na doença N2.  

Adicionalmente, o perfil populacional inclui subgrupos específicos provenientes de ensaios clínicos contemporâneos de intenção curativa, tais como os estudos multicêntricos CheckMate 816, AEGEAN e KEYNOTE-671, nos quais pacientes com doença nodal clinicamente documentada e sem mutações direcionáveis (como EGFR ou ALK) foram expostos a regimes perioperatórios modernos baseados em inibidores de checkpoint imunológico. Os critérios de inclusão das evidências focaram em indivíduos com indicação técnica de ressecção anatômica (lobectomia, bilobectomia ou pneumonectomia) com margens livres intencionais.  

Principais achados  

Os resultados sintetizados pelo consenso evidenciam o impacto crítico da radicalidade cirúrgica sobre os desfechos oncológicos. A análise de dados robustos confirmou uma redução escalonada e significativa na sobrevida global (SG) de acordo com o status de margem cirúrgica após a ressecção de pacientes N2.  

Na análise populacional da IASLC (>14.000 casos), a sobrevida mediana apresentou um declínio progressivo e linear: pacientes que atingiram ressecção completa (R0) obtiveram uma sobrevida mediana de 70 meses; em contraste, aqueles com ressecção R1 (resíduo microscópico na margem) apresentaram mediana de 50 meses, enquanto os casos submetidos à ressecção R2 (resíduo macroscópico) exibiram o pior desfecho, com mediana de apenas 30 meses.  

Evidências adicionais demonstraram que a realização de uma cirurgia incompleta (R1 ou R2) confere um risco estatisticamente superior de progressão da doença e óbito. Modelos de regressão de Cox indicaram um Hazard Ratio (HR) de recorrência de 1,50 (Intervalo de Confiança de 95% [IC 95%]: 1,17–1,52) e um HR de óbito de 1,51 (IC 95%: 1,17–1,96) para o grupo R1/R2 em comparação com o grupo R0.  

Esses achados reforçam que a presença de resíduo tumoral reflete uma biologia tumoral intrinsecamente mais agressiva, com forte associação a múltiplos fatores de risco, tais como o acometimento linfonodal multiestacional e a extensão extracapsular. Em análises retrospectivas de grandes bases de dados, como a relatada por Hancock e colaboradores, demonstrou-se que a adição de quimioterapia ou radioterapia pós-operatória não foi capaz de reverter o prognóstico adverso ou melhorar de forma consistente os desfechos em indivíduos com ressecções incompletas.  

No cenário da neoadjuvância moderna, dados do ensaio clínico de fase III CheckMate 816 indicaram que a quimioimunoterapia neoadjuvante permitiu taxas expressivas de ressecção R0, alcançando 87,6% nos pacientes com estágio III.  

O acompanhamento de longo prazo desse estudo revelou que a taxa de sobrevida global em 5 anos para os pacientes tratados no braço da imunoterapia foi de 75% para aqueles que obtiveram ressecção R0, comparada a 62% para o subgrupo que evoluiu com margens R1.  

Em termos de resposta biológica, estudos como o de Lee e colaboradores determinaram que o fator prognóstico isolado mais impactante para a sobrevida livre de progressão (SLP) foi o status nodal patológico alcançado após o tratamento neoadjuvante (p < 0,001), superando o volume tumoral ou a extensão nodal mediastinal volumosa inicial (bulk).  

Ensaios clínicos contemporâneos adicionais (AEGEAN, KEYNOTE-671 e NEOTORCH) confirmaram aumentos marcantes nas taxas de resposta patológica completa (pCR, ypT0N0M0) e resposta patológica maior (mPR, <10% de tumor viável residual) com o uso de regimes perioperatórios baseados em anticorpos anti-PD-L1 ou anti-PD-1. Contudo, o painel enfatiza que tais benefícios clínicos e de sobrevida correlacionam-se estritamente com cenários em que altas taxas de ressecção R0 foram consolidadas, permanecendo incerto o benefício terapêutico da adjuvância em pacientes com margens comprometidas.  

Mensagem prática 

Para o médico na prática clínica diária — seja ele generalista, oncologista ou cirurgião —, a principal recomendação do Consenso AATS 2026 estabelece que a abordagem do CPCNP N2+ deve ser obrigatoriamente precoce, colaborativa e centralizada em equipes multidisciplinares (Tumor Boards).  

Diante da forte correlação entre margens cirúrgicas limpas e ganho real de sobrevida, a ressecção cirúrgica deve ser indicada estritamente quando a viabilidade técnica de uma ressecção R0 for antecipada com segurança por exames de imagem e estadiamento mediastinal adequados.  

Procedimentos cirúrgicos eletivos em que se projeta uma ressecção R1 ou R2 intencional ou marginal devem ser desencorajados, uma vez que terapias adjuvantes não compensam o prejuízo oncológico do resíduo tumoral.  

A introdução de protocolos perioperatórios contendo quimioimunoterapia neoadjuvante redefine o papel do cirurgião, exigindo uma reavaliação criteriosa da resposta patológica nodal (p < 0,001) para guiar o prognóstico.  

Por fim, nos casos caracterizados por doença N2 volumosa (bulk), acometimento multiestacional fixo ou tumores tecnicamente irressecáveis, a conduta de escolha permanece sendo a quimiorradioterapia definitiva. Essa estratificação assegura que a agressividade terapêutica seja estritamente proporcional à extensão da doença, priorizando a segurança do paciente e a medicina baseada em evidências.  

Este artigo foi elaborado com auxílio de IA e revisado pela equipe médica do Portal Afya.