SLT após tratamento médico para glaucoma ou hipertensão ocular

A trabeculoplastia seletiva a laser (Do inglês: Selective laser trabeculoplasty – SLT) aumenta o fluxo aquoso através da malha trabecular, sendo um procedimento usado para reduzir a pressão intraocular (PIO). A Sociedade Europeia de Glaucoma e Academia Americana de Oftalmologia definiram o SLT como tratamento de primeira linha para glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular, devido a evidências robustas de ensaios clínicos randomizados e meta-análises.  

Atualmente, não há diretrizes sobre o uso de SLT como tratamento secundário, ou seja, após o uso prévio de colírios hipotensores oculares. A SLT demonstrou não ter sua eficácia comprometida pelo uso prévio de colírios para glaucoma. Além disso, a SLT pode reduzir a necessidade de medicação em pacientes cujo glaucoma está clinicamente bem controlado e para aqueles com PIO não controlada, a SLT pode oferecer um controle temporário. No entanto, sua eficácia em adiar a necessidade de cirurgia para glaucoma ainda não está claramente estabelecida. 

O objetivo dessa análise exploratória post hoc foi descrever o uso da SLT como um tratamento secundário após três anos de tratamento médico protocolado dentro de um ensaio clínico randomizado. 

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Métodos 

As análises apresentadas nesse artigo não foram incluídas na análise estatística inicial do ensaio clínico randomizado Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) e, portanto, são exploratórias post hoc. 

Após o diagnóstico e a randomização, os participantes permaneceram no caminho de tratamento primário alocado por três anos. Após o período inicial de três anos, os participantes que receberam colírios primários foram autorizados a escolher a SLT como uma mudança de tratamento, ou seja, o glaucoma de ângulo aberto/hipertensão ocular foi controlado, mas o participante desejou reduzir a carga de medicação, ou como uma intensificação do tratamento, isto é, glaucoma de ângulo aberto/ hipertensão ocular não foi controlado, e o participante desejou evitar o aumento da carga de medicação ou atrasar/evitar a cirurgia.  

Todos os participantes foram autorizados a um total de três tratamentos SLT durante o período total de seis anos do estudo. Após SLT, a redução do colírio foi feita de acordo com um protocolo pré-especificado: os participantes que mudaram para SLT foram aconselhados a interromper um medicamento duas semanas antes da consulta de acompanhamento de dois meses após SLT. Os participantes que usavam dois ou mais medicamentos foram recomendados a interromper o medicamento adicionado por último em seu regime ou o que estava causando mais reação adversa.  

A medicação foi reintroduzida de acordo com a necessidade clínica, seguindo o protocolo do ensaio LiGHT para escalonamentos de tratamento. O protocolo do ensaio LiGHT não incluiu cirurgia de glaucoma minimamente invasiva com ou sem cirurgia de catarata ou procedimentos de derivação de tubo. 

Testes estatísticos formais foram realizados para algumas comparações. Os valores de P foram bilaterais e a significância estatística foi definida em P ≤ 0,05. Os dados foram analisados ​​de fevereiro de 2021 a dezembro de 2024. 

Resultados e Discussão  

Um total de 718 participantes foram randomizados para o teste inicial do ensaio clínico LiGHT; Um total de 633 participantes (88,2%) entraram na extensão do estudo de 3 anos; desses, 313 participantes (547 olhos) receberam SLT primário e 320 participantes (549 olhos) receberam colírios primários. Dos 320 participantes recebendo colírios primários, 112 participantes (35%; 176 olhos) escolheram receber SLT após o final do período de monitoramento de 3 anos. 

Paciente com glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular relatam que os principais motivos para mudar o esquema terapêutico nesse estudo foram a liberdade de colírio, possibilidade de diminuir a carga de tratamento e os efeitos colaterais relacionados ao tratamento tópico.  

Os pacientes com doença leve, que migraram para o SLT, obtiveram descontinuação de colírios (60,5%) ou redução da carga de medicação (72,5%) por pelo menos 3 anos. Isso faz com que o SLT seja uma alternativa ao escalonamento do tratamento em olhos que precisam de maior redução da PIO, mas pode não evitar a necessidade de trabeculectomia em olhos com doença mais avançada. Olhos com doença avançada e/ou progressiva que requerem PIOs muito baixas têm maior probabilidade de precisar de trabeculectomia para reduzir a progressão do campo visual. 

O estudo mostrou que a SLT foi eficaz em alcançar um controle adequado da PIO em pacientes que estavam com controle inadequado com colírios ou com progressão da doença. Em alguns pacientes, a SLT atrasou a necessidade de trabeculectomia, porém em 20% dos pacientes (1:5), a cirurgia ainda foi necessária durante a duração do estudo. 

A SLT pode ser eficaz tanto como tratamento inicial quanto secundário, pois os pacientes que mudaram para SLT após 3 anos de colírios primários tiveram uma carga de medicamentos que foi clinicamente comparável aos olhos inicialmente tratados com SLT primário.  

O ensaio LiGHT evidenciou que a SLT é segura, com apenas 1% dos pacientes apresentando pico de PIO e nenhum evento adverso grave relacionado ao laser em quase 1000 procedimentos.  

A SLT demonstrou ter maior eficácia em olhos com PIO basal mais alta; em pacientes com PIO inicial > 22,5 mmHg, a SLT teve maior probabilidade de reduzir a PIO em pelo menos 20%, em comparação com os colírios análogos da prostaglandina. Se a PIO inicial for < 22,5 mmHg, os colírios análogos da prostaglandina podem ser tão eficazes quanto ou até melhores que a SLT na redução da PIO. 

Limitações 

• As análises apresentadas são exploratórias e propõem hipóteses ainda não testadas em um ensaio projetado para esse propósito.  

• O estudo avaliou um número pequeno de olhos, especialmente aqueles com glaucoma avançado ou quando a SLT foi feita após falha dos colírios. Isso significa que os resultados podem não ser totalmente representativos (todos os pacientes com glaucoma). 

• Os pacientes que no início do estudo foram classificados como mais graves podem ter mostrado melhora aparente não necessariamente por causa do tratamento, mas porque estatisticamente valores extremos tendem a se estabilizar. Isso pode ter levado a uma superestimação da eficácia do tratamento com SLT. 

Impactos na prática clínica 

• O estudo reforça a recomendação da Sociedade Europeia de Glaucoma e da Academia Americana de Oftalmologia para o uso da SLT como tratamento de primeira linha, especialmente para pacientes recém-diagnosticados com glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular. 

• A SLT permitiu que mais da metade dos pacientes interrompessem ou reduzissem significativamente o uso de colírios após 3 anos de tratamento, o que melhora a adesão ao tratamento e reduz efeitos colaterais dos medicamentos tópicos. 

• Pacientes que usavam colírios há 3 anos e mudaram para SLT tiveram uma redução da carga medicamentosa semelhante àqueles que começaram diretamente com SLT, indicando que a terapia a laser pode ser uma alternativa viável mesmo após tratamento prolongado com colírios. 

• A SLT mostrou eficácia no controle da PIO, especialmente em pacientes com PIO basal elevada (> 22,5 mmHg). 

• Embora a SLT tenha atrasado a necessidade de cirurgia em alguns pacientes, cerca de 20% dos pacientes com doença grave ainda precisaram de trabeculectomia ao longo do estudo. Isso sugere que, em casos mais graves, a cirurgia pode ser inevitável. 

O que podemos levar para casa? 

A SLT deve ser considerada não apenas como tratamento inicial, mas também como uma opção para pacientes em uso crônico de colírios, visando reduzir a carga medicamentosa e efeitos colaterais.  

Além disso, a decisão entre SLT e colírios deve levar em conta a PIO basal do paciente. Em casos avançados, a necessidade de cirurgia ainda persiste, mas a SLT pode ajudar a retardar essa progressão.