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OftalmologiaMAR 2024

Prevenção e retardo da progressão de miopia em crianças 

O que diz a diretriz brasileira sobre as estratégias de prevenção da miopia 
Por Juliana Rosa
Uma diretriz publicada nos arquivos brasileiros de oftalmologia, em fevereiro de 2024, foi desenvolvida através de revisão da literatura e com base na experiência clínica de especialistas da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica (SBOP) e da Sociedade Brasileira de Lentes de contato e Córnea (SOBLEC). A revisão abrangeu a prevalência, classificação, progressão e tratamento da miopia.  O grupo selecionou e analisou 83 artigos científicos, compreendendo metanálises, sistemáticas revisões, ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos de caso-controle, estudos observacionais e relatos de casos.  Esse documento abrangeu os conceitos mais recentes sobre classificação de miopia,  fatores de risco associados à progressão da miopia, consultas oftalmológicas recomendadas e regimes de exames auxiliares, bem como estratégias para prevenir e tratar progressão da miopia. 

Sobre a prevenção da miopia 

Crianças com fatores de risco de progressão rápida e aquelas identificadas como pré-míopes devem ser cuidadosamente monitoradas para prevenir ou retardar o início precoce ou progressão da miopia.  O aumento do tempo ao ar livre pode oferecer alguma proteção contra o início da miopia. Pode retardar a progressão da miopia, embora o efeito possa não ser clinicamente significativo. O incentivo a atividade ao ar livre deve ser visto como um tratamento adicional para complementar outras intervenções para controle da miopia (Nível I), em vez de uma solução autônoma.  

Tratamentos para reduzir a progressão da miopia 

  • Atropina para controle de miopia 
Diferentes concentrações de atropina foram considerados eficazes no controle da miopia: baixas concentrações (0,01%, 0,025%, ou 0,05%), concentrações médias (0,075%-0,1%) e concentrações elevadas (acima de 0,1%) (Nível I). Observou-se que concentrações baixas são dependentes da dose (Nível I), enquanto concentrações mais altas demonstraram melhor controle da miopia (Nível I).   No entanto, o uso de altas concentrações pode levar a efeitos colaterais mais significativos, como redução da amplitude de acomodação, ofuscamento, fotofobia e dores de cabeça. Estudos indicam que baixas concentrações de atropina pode controlar aproximadamente 40% -70% da miopia progressão na população asiática (Nível I). A dose mais eficaz a longo prazo ainda não foi totalmente estabelecida. Após a interrupção do tratamento com atropina, alguns pacientes podem sofrer efeito rebote (Nível I); portanto, a duração ideal do tratamento permanece incerta.   O tratamento atual envolve a administração de uma gota de atropina à noite, a ser continuada por um período mínimo de 2 anos, mas pode se estender até a criança completar 15 anos ou 16 anos (Nível I).   Leia mais: Atropina retarda o início da miopia?   Para evitar uma possível recuperação, alguns pesquisadores propõem uma redução gradual da concentração de atropina em vez de parada abrupta. Uso de atropina em baixa concentração em crianças com 5 anos ou mais é considerado seguro, enquanto crianças mais novas podem necessitar de uma dose mais elevada para um controle eficaz da miopia (por exemplo, 0,05%) (Nível I).  A atropina não é recomendada para pacientes com astigmatismo superior a 1,50 ou 2,50, ectasia, doenças neurológicas ou aqueles com um conhecido alergia à atropina. De acordo com este consenso de especialistas, ao tratar com atropina para controle da miopia, recomenda-se seguir um cronograma de acompanhamento semestral para monitoramento do estado refrativo (Nível IIID) e acompanhamento anual para biometria (Nível I). Com base na revisão da literatura anterior (todas as evidências de Nível I) e experiência clínica, várias possibilidades de prescrição de atropina para controle da miopia são apresentados abaixo: 
  1. Iniciar com atropina em baixas doses (0,01%) por 1 ano. Se o controle desejado não for alcançado, aumentar a dose para 0,025%. Se ainda não for controlado nos próximosano, aumentar ainda mais a dose para 0,05% (Nível I);
  1. Iniciar a dose entre 0,01% e 0,025% com base em critérios de evolução de risco, como a idade da criança, história parental de miopia, taxa de progressão da miopia (MPR), refração e diâmetro axial;
  1. Para crianças entre 5 e 8 anos: Iniciar tratamento com atropina 0,025% ou 0,05%. Para crianças com idade entre 9 e 15 anos:
    • Se MPR for 0,50 D/ano ou a refração for menor ou igual a -4 D e/ou AXL for inferior a 24,5 mm, começar com 0,01% de atropina;
    • Se o MPR for superior a 0,50 D/ano ou a refração for superior a -4 D e/ou AXL é maior que 24,5 mm, começar com 0,025% de atropina;
  1. Para pacientes com mais de 15 anos: Iniciar tratamento com atropina 0,01% (Nível I).

Desfocagem hipermetrópica para tratamento de miopia 

A desfocagem hipermetrópica periférica refere-se a uma anormalidade óptica onde a hipermetropia induzida na periferia média da retina causa um fenômeno de desfocagem. Isso ocorre devido ao formato cônico do olho, causando desfoque hipermetrópico na retina periférica. Acredita-se que a retina periférica desempenhe um papel no controle do crescimento da AL e a presença de PHD tem sido reconhecida como um fator de risco potencial para a progressão da miopia (Nível III)  Com base na teoria da desfocagem periférica, novas lentes personalizadas visam minimizar a PHD. Vários designs recentes de lentes oftálmicas para controle da miopia podem ser utilizados:   Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS)/Multisegment of Myopic Defocus Spectacle Lens (desenvolvida por Hoya) a progressão da miopia foi significativamente reduzida em 59% e o alongamento AL diminuiu em 60% quando comparado ao uso de lentes unifocais (Nível I).   Acesse também: Miopia: o que o oftalmologista precisa saber?  Outro ensaio clínico randomizado de 2 anos envolveu crianças de 8 a 13 anos (n=160) com miopia de -1,00 a -5,00 D e astigmatismo até 1,50 D. O ensaio comparou crianças que usavam óculos unifocais com aqueles que usam lentes DIMS. Os resultados mostraram que as crianças que usavam lentes DIMS tinham 52% menos progressão da miopia e 62% menos alongamento axial quando comparado ao grupo controle.   Além disso, 21,5% dos usuários de lentes DIMS não tiveram progressão da miopia durante o período do estudo, em contraste com 7% daqueles que usam óculos unifocais (Nível I). Após um período de 3 anos, 120 crianças que inicialmente usavam óculos de visão única passaram a usar lentes DIMS.   Os resultados positivos no controle da miopia foram sustentados durante mais 3 anos (n=65). Mesmo aquelas crianças que foram submetidas à substituição de lentes DIMS (n=55) responderam bem ao tratamento (Nível I).   Em um recente estudo com acompanhamento de 6 anos, o artigo avaliou quatro grupos: Grupo 1 (n=36) usou óculos DIMS por 6 anos; Grupo 2 (n=14) utilizou lente DIMS por os primeiros 3,5 anos e mudou para óculos SV depois; Grupo 3 (n=22) utilizou óculos SV para os primeiros 2 anos e depois mudaram para lentes DIMS; O Grupo 4 (n=18) usou óculos SV nos primeiros 2 anos, depois mudaram para lentes DIMS por 1,5 anos, e finalmente voltaram aos óculos SV.   O estudo revelou que o Grupo 1 não apresentou diferenças na progressão da miopia (-0,52 ± 0,66 vs. -0,40 ± 0,72 D) e alongamento axial (0,32 ± 0,26 vs. 0,28 ± 0,28 mm, ambos p>0,05) entre o primeiro e 3 anos subsequentes. Nos últimos 2,5 anos, os grupos usando lentes DIMS (Grupos 1 e 3) exibiram menos progressão da miopia e alongamento axial do que os grupos que usavam lentes monofocais (Grupos 2 e 4) (Nível I).  2) Tecnologia HALT (desenvolvido pela Essilor): essa tecnologia demonstrou uma desaceleração notável de 67% na miopia na progressão, em média, em comparação com visão única em lentes usadas por 12 horas. Um estudo randomizado de dois anos com 157 crianças de 8 a 13 anos mostrou redução significativa na progressão da miopia para ambos SE e AL em 67% (0,99 D) e 60% (0,41 mm), respectivamente, quando comparadas com lentes monofocais (Nível I). 

Lentes com tecnologia DIMS e HALT compartilham as seguintes características:  

  • Uma única zona de visão central para distância;
  • Uma correção de visão única na zona periférica;
  • Uma zona intermediária (área de tratamento) contendo múltiplos segmentos (DIMS) ou lentes (HALT) projetadas para criar um borrão miópico diferencial na frente da retina, com espaços entre eles para correção de visão única;
  • Nenhuma alteração na visão binocular ou acomodação;
  • Um requisito estrito para centralização adequada do lente na zona clara central para garantir melhor acuidade e tratamento de desfocagem na periferia média, bem como sem queixas graves de visão para longe e médio periferia. 
3) Lente de óculos de desfocagem perifocal (desenvolvida pela IOT/Arte Óptica). Essa lente cria uma assimetria positiva com desfocagem (maior na área temporal) no meridiano horizontal. Em estudo envolvendo população caucasiana, após 5 anos, a progressão da miopia foi significativamente reduzida em 60% (1,16 ± 0,2 D vs -1,95 ± 0,2 D), e o alongamento AL foi diminuído em 60% (0,46 mm ± 0,05 vs 0,71 ± 0,09 mm) quando comparado ao uso de lentes monofocais (Nível I).  

Lentes de contato desfocadas no controle da miopia 

A lente CooperVision MiSight é atualmente a única lente descartável aprovada no Brasil para controle de miopia. Um estudo clínico de 7 anos envolvendo a lente MiSight não apresentou efeito rebote aparente (Nível I).   Em um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado, duplo-cego, as lentes MiSight foram comparadas com lentes de visão única esféricas descartáveis ​​em crianças de 8 a 12 anos com miopia variando de -0,75 a -4,00 D e astigmatismo < 1,00 D, com redução da progressão da miopia em 59% e do AL em 52% durante um período de 3 anos (Nível I).   Após 6 anos de acompanhamento, 23% dos pacientes experimentaram uma alteração refrativa de menos de 0,25 D (equivalente esférico).   Mesmo o grupo controle, que mudou para lentes MiSight no quarto ano de acompanhamento, apresentou redução da progressão da miopia e crescimento do AL (0,81 mm) ao longo do 3 anos subsequentes.  

ORTHO-K no controle da miopia 

A ortoceratologia é um tratamento com uso de lentes de contato noturnas de curva reversa que aplicam pressão positiva no centro da córnea, visando remodelá-la. Os efeitos da lente são reversíveis. Funciona reduzindo a espessura do epitélio central da córnea através da redistribuição do fluido intracelular dessas células para o espaço intracelular do epitélio médio-periférico células.  A lente de contato exerce pressão negativa no região médio-periférica, levando ao espessamento da epitélio da córnea nessa área. O remodelamento da córnea é responsável por uma mudança temporária e redução do AL do olho, corrigindo a miopia. Além disso, contribui para reduzir a progressão da miopia em 35%-60% dos pacientes.   É formada uma elevação na periferia média da córnea, que resulta do espessamento induzido pela migração do líquido intracelular. Esta elevação leva a uma alteração da refração que corrige a desfocagem hipermetrópica na média periferia da retina (Nível I e ​​II). Para avaliação de rotina, além dos exames padrão utilizados para avaliação de crianças míopes, exames computadorizados como topografia com mapas axiais e tangenciais, bem como microscopia e tomografia especular da córnea (Galilei ou Pentacam), são recomendados como complementares.   Pacientes com córneas regulares geralmente são mais adequados para o tratamento. Os efeitos adversos da ortoceratologia são reversíveis e comparáveis ​​aos observados com outros tipos de lentes de contato projetadas para uso noturno. No entanto, existem algumas contraindicações a considerar:  
  1. Contraindicações clínicas: pacientes com inflamação ou infecções no segmento anterior do olho (bacteriano, viral ou fúngico); anormalidades na conjuntiva, córnea ou pálpebra; hipoestesia corneana; olho seco; condições sistêmicas que afetam os olhos e vias lacrimais. 
  2. Contraindicações da córnea: pacientes com astigmatismo contra a regra, ectasia da córnea, astigmatismo excedendo metade do grau esférico, cilindros maiores que 1,75 D e córneas mais planas que 40 D ou mais curvados que 48 D e aqueles que, após o tratamento, tiverem uma curvatura da córnea abaixo de 38 D. 

Tratamentos combinados  

Poucos estudos exploraram a associação de tratamentos, embora seja possível que um efeito combinado exista quando tratamentos com diferentes mecanismos de ação são usados juntos. Alguns estudos sugeriram que a combinação do tratamento com atropina e Ortho-K pode levar a um efeito maior na desaceleração do alongamento axial em crianças com miopia em comparação com a monoterapia Ortho-K (Nível II).  Uma meta-análise recente comparando Ortho-K ao Ortho-K mais atropina encontrou quatro estudos elegíveis com um total de 267 sujeitos (Nível I). A análise revelou que o AL médio no grupo experimental foi de 0,09 mm mais curto do que no grupo controle (ADM=-0,09, IC95% [-0,15, -0,03], p=0,003). Nenhum dos estudos relataram eventos adversos graves. Kinoshita e outros relataram melhor efeito do tratamento combinado, especialmente no primeiro ano (0,09 mm vs. 0,19 mm), mas a diferença entre os dois tratamentos diminuiu no segundo ano (0,20 mm vs. 0,21 mm).   O tratamento combinado mostrou um efeito aditivo mais pronunciado na desaceleração do crescimento axial entre crianças com menor miopia, enquanto a monoterapia foi igualmente eficaz como a combinação em crianças com maior miopia.  O fator chave reside na correção da miopia obtida com a terapia Ortho-K. Em crianças com maior miopia, Ortho-K fornece uma maior correção de miopia, resultando em melhor desfocagem na periferia da retina. Por outro lado, em crianças com menor miopia, a extensão da correção da miopia com Ortho-K é menor e isso pode não melhorar suficientemente a desfocagem na retina periférica apenas através de monoterapia. Em tais casos, a adição de atropina 0,01% parece ser mais eficaz.   O estudo sugere que a combinação de Ortho-K e 0,01% de atropina produz maior eficácia na desaceleração do alongamento axial em crianças com miopia, particularmente em casos com uma duração relativamente curta de tratamento.  Num estudo recente, realizado numa população europeia com 146 participantes, os participantes foram divididos em 4 grupos: 53 receberam atropina 0,01%, 30 usaram óculos DIMS, 31 receberam uma combinação de 0,01% de atropina e DIMS, e 32 usaram o sistema de visão única e óculos de controle. Após 1 ano de tratamento, o grupo recebendo atropina e DIMS mostrou um efeito significativo na redução na progressão da miopia em comparação com ambos os grupos somente DIMS e somente atropina. Interessantemente, durante esse período, não houve diferença na progressão entre os grupos atropina e DIMS (Nível II).  A escolha do tratamento deve ser informada pela expertise do profissional de saúde e do contexto socioeconômico. É importante reconhecer que em países como o Brasil, com recursos limitados e sendo um país de baixa renda, o acesso a terapias como óculos ou lentes de contato podem não estar disponíveis para a maioria da população. Portanto, esse fator precisa ser cuidadosamente considerado antes de fazer a prescrição inicial. 

Estratégias de tratamento sugeridas (fluxograma) 

Com base nas evidências científicas atuais e no consenso dos profissionais envolvidos no desenvolvimento das diretrizes e da realidade brasileira, foi elaborado um fluxograma para o acompanhamento e controle da miopia.  Para os casos em que a monoterapia se revela insuficiente no controle da progressão da miopia, as opções de tratamento podem envolver o aumento da concentração de atropina (nos casos em que o medicamento já está a ser utilizado) ou a sua combinação com outra abordagem terapêutica. Nessas situações, a decisão deve considerar a experiência pessoal ou familiaridade do profissional de saúde com o método selecionado.  Leia ainda: Existe benefício em combinar tratamento com lentes DIMS e atropina para miopia
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