A vasculopatia coroidal polipoidal é caracterizada por alterações vasculares da coroide, com extravasamento seroso e hemorragia macular recorrentes. O tratamento permanece controverso, sendo a terapia fotodinâmica com verteporfina (PDT) eficaz na regressão de pólipos e na melhora / estabilidade da acuidade visual, mas tem eficácia limitada em pólipos novos e recorrentes. A terapia anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) é outra opção de tratamento para polipoidal. Estudos clínicos indicam que a monoterapia com ranibizumabe pode superar a PDT em ganhos visuais (estudo LAPTOP), mas a PDT mostra maior eficácia na regressão de lesões polipoides (estudo EVEREST).
O estudo EVEREST-II confirmou que a PDT combinada com ranibizumabe resultou em ganhos visuais mais significativos e regressão de pólipos, exigindo menos injeções do que a monoterapia. Assim, a terapia combinada é uma estratégia promissora.
Assim, uma revisão sistemática publicada em julho de 2025 no periódico BMC Ophthalmology por Quiroz-Reyes MA et al. teve por objetivo comparar a eficácia de PDT, ranibizumabe, aflibercepte e suas combinações no manejo da vasculopatia coroidal polipoidal.
Métodos
Realizada revisão sistemática de artigos publicados até novembro de 2024. Não foram impostas restrições de idioma. Os artigos selecionados tinham como população do estudo apenas ensaios clínicos randomizados envolvendo pacientes virgens de tratamento com diagnóstico de vasculopatia coroidal polipoidal. As medidas de desfecho foram categorizadas em desfechos primários e secundários para avaliar a eficácia e a segurança das intervenções.
Medidas de desfecho
Os seguintes desfechos foram comparados entre monoterapia e a terapia combinada de anti-VEGF com PDT:
- Desfechos primários
Resultados Visuais: As alterações médias na acuidade visual corrigida aos 3, 6, 12 e 24 meses foram relatadas como alterações logMAR. A proporção de olhos que alcançaram melhora visual significativa (≥ 15 letras ou alteração logMAR > 0,3) ou apresentaram deterioração (perda logMAR > 0,3).
Resultados Anatômicos: As taxas de regressão dos pólipos foram identificadas por meio de angiografia com indocianina verde ou angiografia por tomografia de coerência óptica (OCT-A). A redução média na espessura central da retina ou no fluido sub-retiniano foi medida aos 3, 6 e 12 meses.
- Desfechos Secundários
Eventos adversos: Incidência de hemorragia retiniana, fibrose sub-retiniana ou hemorragia vítrea durante o tratamento.
A carga do tratamento refere-se ao número de injeções de anti-VEGF ou sessões de PDT necessárias durante o período do estudo. A porcentagem de pacientes que concluíram o acompanhamento conforme o planejado reflete a adesão e a viabilidade.
Desfechos relatados pelos pacientes: A qualidade de vida relacionada à visão e a satisfação dos pacientes foram medidas por meio de questionários validados.
Análise estatística
Todos os resultados são apresentados com os respectivos intervalos de confiança de 95%. Dada a variabilidade nas características clínicas e nos tamanhos amostrais entre os estudos, assumiu-se a presença de heterogeneidade, independentemente da significância estatística. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo teste qui-quadrado, enquanto a extensão da heterogeneidade foi quantificada pela estatística I². A significância estatística foi estabelecida em P < 0,05.
Principais achados
A revisão sistemática e a meta-análise incluíram 14 ensaios clínicos randomizados. Esses estudos avaliaram a eficácia comparativa do PDT, ranibizumabe, monoterapia com aflibercepte e terapia combinada. Os tamanhos das amostras variaram de 12 a 168 olhos, com populações predominantemente asiáticas e idades médias entre 60,5 ± 7,8 e 75,4 ± 6,9 anos.
Em comparação com monoterapias, terapias combinadas mostraram resultados consistentemente melhores em termos de regressão completa de pólipos (atingindo até 77,8%), reduções na espessura central da retina em até 250 μm e melhorias na acuidade visual, com a melhor acuidade visual corrigida basal variando de 0,46 ± 0,30 ± 0,36 logMAR.
Comparada com PDT ou ranibizumabe isoladamente, a combinação de PDT com ranibizumabe resultou em taxas mais altas de regressão de pólipos e reduções mais pronunciadas na espessura central da retina. Da mesma forma, o aflibercepte em conjunto com PDT forneceu resultados anatômicos e funcionais superiores em comparação com o aflibercepte usado como tratamento isolado. A monoterapia com ranibizumabe demonstrou eficácia moderada, com melhorias na acuidade visual corrigida variando de 0,10 a 0,18 logMAR e reduções na espessura central da retina atingindo até 142,2 μm. A ocorrência de hemorragia subretiniana foi baixa (< 15%), e as terapias combinadas exigiram menos injeções do que as monoterapias ao longo de um período de acompanhamento de 3 a 96 semanas. A tabela 1 resume a comparação dos resultados dos tratamentos.
Tabela 1 – Comparação dos resultados dos tratamentos para vasculopatia coroidal polipoidal
| Desfecho | Comparações | Resultados | Heterogeneidade | Significância |
| Melhora da acuidade visual corrigida | PDT + Ranibizumabe vs Ranibizumabe | Resultados semelhantes | Baixa (I² = 0%) | NS (P = 0,66) |
| PDT + Ranibizumabe vs PDT | Resultados semelhantes | Baixa (I² = 0%) | NS (P = 0,85) | |
| PDT vs Ranibizumabe | Resultados semelhantes | Moderada
(I² = 60%) | NS (P = 0,77) | |
| PDT + Aflibercepte vs Aflibercepte | Resultados semelhantes | Baixa (I² = 0%) | NS (P = 0,24) | |
| Espessura central da retina | PDT + Ranibizumabe vs Ranibizumabe | Redução significativa | Baixa (I² = 0%) | P < 0,00001 |
| PDT + Ranibizumabe vs PDT | Redução significativa | Baixa (I² = 0%) | P < 0,00001 | |
| PDT vs Ranibizumabe | Ranibizumabe superior | Moderada
(I² = 66%) | P < 0,00001 | |
| PDT + Aflibercepte vs Aflibercepte | Resultados semelhantes | Baixa (I² = 15%) | NS (P = 0,24) | |
| Regressão de pólipos | PDT + Ranibizumabe vs Ranibizumabe | Superior na terapia combinada (56–69% vs 27–35%) | Baixa (I² = 0%) | P < 0,00001 |
| PDT + Ranibizumabe vs PDT | Diferença não significativa | Moderada
(I² = 46%) | NS (P = 0,48) | |
| PDT vs Ranibizumabe | Ranibizumabe superior (29–33% vs valores menores da PDT) | Baixa (I² = 0%) | P = 0,0003 | |
| PDT + Aflibercepte vs Aflibercepte | Resultados semelhantes | Alta (I² = 87%) | NS (P = 0,75) | |
| Complicações | Hemorragia subretiniana | Geralmente baixa; menor em PDT + Ranibizumabe (0,6%) vs Ranibizumabe (2,0%) | — | — |
Discussão
Os resultados destacam a superioridade das terapias combinadas, particularmente a PDT com agentes anti-VEGF, na melhora dos resultados visuais em pacientes com vasculopatia coroidal polipoidal. Esta análise revelou que, em comparação com a monoterapia, as terapias combinadas produzem melhores resultados na redução da espessura central da retina e na obtenção da regressão completa dos pólipos.
Os perfis de segurança das terapias analisadas não revelaram diferenças significativas na incidência de eventos adversos sistêmicos ou oculares. As taxas de hemorragia subretiniana foram geralmente baixas em todos os grupos de tratamento, com terapias combinadas apresentando taxas ligeiramente menores do que as monoterapias. No entanto, Yong et al. (2015) relataram uma maior frequência de hemorragia retiniana nos grupos tratados com PDT. Essa discrepância enfatiza a importância do monitoramento e da notificação de segurança padronizados em todos os estudos para garantir uma avaliação confiável de eventos adversos.
Terapias combinadas, proporcionam resultados superiores, no entanto, sua relação custo-efetividade continua sendo uma consideração crítica, particularmente em ambientes com poucos recursos.
Limitações
– A heterogeneidade no desenho do estudo, duração do acompanhamento e características basais dos pacientes entre os estudos incluídos apresenta desafios para comparações diretas.
– Por ser uma doença que apresenta recorrência e a possibilidade de complicações a longo prazo estudos de acompanhamento prolongado são necessários para avaliar os efeitos duradouros dos tratamentos.
Mensagem prática
A revisão sistemática recente reforça o papel da terapia combinada (PDT + anti-VEGF) como uma abordagem eficaz no manejo da vasculopatia coroidal polipoidal, sobretudo no controle anatômico da doença e na redução da carga de tratamento.
Embora os ganhos visuais entre as diferentes estratégias sejam comparáveis, os dados indicam que as combinações oferecem maior taxa de regressão de pólipos e exigem menos injeções, o que pode favorecer a adesão e os resultados a longo prazo.
Do ponto de vista prático, essa revisão não representa uma mudança drástica imediata na conduta clínica, mas serve como uma consolidação de evidências que já vinham sendo apontadas em estudos como o EVEREST-II.
Para o especialista, o principal ganho está na maior segurança ao indicar a terapia combinada como primeira escolha, quando viável, especialmente em casos mais complexos ou refratários. Em locais com acesso restrito à PDT, os anti-VEGFs isolados continuam sendo uma alternativa válida.
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