Femtolaser na cirurgia de catarata - vale a pena substituir a técnica convencional

A facoemulsificação convencional (FACO convencional) é atualmente a técnica mais difundida para a cirurgia de catarata, embora dependa fortemente da habilidade do cirurgião. Como alternativa, a cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo (FACO Femtolaser) tem o potencial de reduzir o uso de energia ultrassônica e oferecer vantagens técnicas, como maior precisão da capsulotomia e menor perda de células endoteliais.  

Entretanto, essas vantagens são essencialmente centradas no procedimento e não no paciente, além de a técnica apresentar complicações específicas, como falhas de sucção e incisões incompletas. A superioridade de uma técnica sobre a outra permanece inconclusiva em termos de acuidade visual, segurança ou impacto na qualidade de vida, com estudos reportando resultados conflitantes e algumas complicações mais frequentes na FACO Femtolaser.  

Assim, uma meta-análise sobre o tema, publicada em julho de 2025, teve por objetivo comparar a eficácia, segurança e satisfação do paciente entre FACO convencional x FACO Femtolaser, considerando como desfechos principais a acuidade visual corrigida para distância (AVCC) e a acuidade visual não corrigida para distância (AVSC). 

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Métodos 

Realizada revisão sistemática de artigos publicados até janeiro de 2023. Não foram impostas restrições de idioma.  

Duração do acompanhamento 

Os desfechos pós-operatórios foram monitorados por meio de quatro categorias de período de acompanhamento, com base no tempo após a cirurgia: 

• Muito curto prazo: ≤1 semana 

• Curto prazo: ≤ 1mês 

• Médio prazo: ≤ 3 meses 

• Longo prazo: > 3 meses   

Síntese e análise de dados 

Devido à diversidade populacional nos estudos incluídos, foi empregado um modelo de efeitos aleatórios utilizando o software CMA versão 4.0. Um valor de P bicaudal < 0,05 foi considerado significativo.  

Os tamanhos de efeito foram medidos utilizando três estratégias: diferenças de média ponderada com IC de 95% para desfechos contínuos, razões de risco com IC de 95% para desfechos binários e g de Hedges com IC de 95% para desfechos envolvendo diferentes ferramentas de mensuração.  

Os g de Hedges de 0,2, 0,5 e 0,8 representaram efeitos pequenos, moderados e grandes. Além disso, as estatísticas I2 e Q de Cochran foram utilizadas para avaliar a heterogeneidade (25%, 50% e 75% para heterogeneidade baixa, moderada e alta). Foi conduzida uma análise de subgrupos quando o I2 estava acima de 50%, com base em diferentes plataformas de laser.  

Resultados 

Foram incluídos 46 ensaios clínicos randomizados conduzidos de 2011 a 2022 na meta-análise. Um total de 8.871 olhos, com 4.479 olhos no grupo FACO Femtolaser e 4.392 no grupo FACO convencional. A idade média dos participantes variou de 52,8 a 79,1 anos.  

Esses estudos utilizaram cinco plataformas distintas de laser, incluindo Catalys™ (Johnson & Johnson Surgical Vision), Femto LDV Z8 (Ziemer Ophthalmic Systems AG), LENSAR® (LENSAR Inc.), LenSx® (Alcon Laboratories Inc.) e VICTUS® (Bausch + Lomb Incorporated). 

Resultados visuais 

A análise revelou que o grupo FACO Femtolaser apresentou um nível significativamente maior de AVCC de muito curto prazo (≤ 1 semana) em comparação ao grupo FACO convencional (WMD: − 0,03, IC 95% − 0,05 a − 0,01; P = 0,011). No entanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na AVCC durante os períodos de acompanhamento posteriores. Além disso, a AVSC não apresentou diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos momentos examinados. 

Desfechos cirúrgicos 

A análise dos desfechos cirúrgicos revelou diferenças significativas entre FACO Femtolaser e FACO convencional. O tempo efetivo de facoemulsificação foi notavelmente mais curto para FACO Femtolaser (WMD: − 1,74, IC de 95% − 2,14 a − 1,34; P < 0,001), assim como a energia cumulativa dissipada (WMD: − 2,47, IC de 95% − 3,02 a − 1,91; P < 0,001). A perda de células endoteliais no pós-operatório foi menor com FACO Femtolaser no muito curto prazo (WMD: − 3,60, IC de 95% − 7,07 a − 0,14; P = 0,042), mas não diferiu significativamente no curto, médio e longo prazo. No curto prazo, a espessura central da córnea foi significativamente mais fina no grupo FACO Femtolaser (WMD: − 4,46, IC 95% − 8,80 a − 0,12; P = 0,044), enquanto as diferenças não foram significativas no curto, médio e longo prazo. 

Complicações 

Não foram observadas diferenças significativas nas complicações.  

Medidas de desfechos relatados pelo paciente 

Foram avaliados cinco estudos que usaram questionários para medir a experiência dos pacientes após a cirurgia. Esses questionários incluíram instrumentos de qualidade de vida, de visão e de atividades do dia a dia, além de perguntas diretas sobre a satisfação com o procedimento. A análise mostrou que, em todas as categorias avaliadas, não houve diferença significativa entre as técnicas.  

Análise de subgrupos da plataforma de laser 

Entre os cinco sistemas de FACO Femtolaser disponíveis comercialmente foram considerados os desfechos específicos de cada fabricante. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos em AVCC, AVSC e equivalente esférico (P = 0,456, 0,839, 0,313). No entanto, diferenças significativas foram encontradas na energia cumulativa dissipada, espessura central da córnea e perda de células endoteliais (P = 0,021, 0,038, 0,001). Especificamente, a energia cumulativa dissipada foi significativamente menor com o laser Catalys (P < 0,001), LenSx (P < 0,001) e VICTUS (P = 0,008), enquanto nenhuma diferença significativa foi encontrada para LDV Z8 e LENSAR. FACO Femtolaser com LenSx resultou em espessura central da córnea mais fina (P = 0,002), e Catalys e LDV Z8 levaram a menor perda de células endoteliais (P < 0,001 para ambos).  

Discussão 

A análise de longo prazo não identificou diferenças relevantes FACO Femtolaser e a FACO convencional em relação à acuidade visual corrigida e não corrigida, complicações ou desfechos relatados pelos pacientes. Embora a análise de subgrupos por plataforma a laser tenha mostrado resultados variados, sugerindo possíveis benefícios específicos, esses achados não se confirmaram de forma consistente. 

No que se refere à acuidade visual, a única diferença significativa encontrada foi na AVCC após uma semana de cirurgia, não havendo divergências em períodos posteriores. A ausência de critérios padronizados para casos de catarata grave limitou comparações adicionais. Em pacientes com disfunção endotelial, como na distrofia de Fuchs, a FACO Femtolaser pode trazer vantagens potenciais, embora haja controvérsias metodológicas quanto à avaliação da densidade de células endoteliais nesse grupo. 

As análises de custo-efetividade indicam que FACO Femtolaser não é vantajosa em comparação à a FACO convencional. Estudos demonstraram custos significativamente maiores para FACO Femtolaser e até mesmo economia favorável ao FACO convencional em algumas análises. Apesar de apresentar benefícios técnicos, como menor dissipação de energia ultrassônica e redução de perda celular endotelial, o tempo adicional necessário para o uso do laser, somado ao custo mais alto dos instrumentais, reforça a conclusão de que o FACO Femtolaser não é custo-efetivo em cirurgias de rotina. 

Contudo, em situações específicas, como cataratas densas ou em pacientes com doenças corneanas, a técnica pode trazer vantagens clínicas relevantes que ainda necessitam de maior comprovação científica. Além disso, o FACO Femtolaser pode facilitar o aprendizado de cirurgiões jovens, oferecendo maior segurança em etapas críticas como a capsulorrexe e redução da energia intraoperatória, embora mantenha tempos cirúrgicos mais longos. 

Limitações 

– Dados incompletos sobre lente intraocular: muitos estudos não especificaram o tipo ou cálculo da lente intraocular, dificultando análises de subgrupos. 

–  Variabilidade nos acompanhamentos: tempos diferentes de seguimento e avaliação de complicações introduziram risco de viés. 

– Fatores clínicos não considerados: densidade da catarata e cenários cirúrgicos pouco relatados. 

– Heterogeneidade entre estudos: diferenças regionais, protocolos, etapas do laser, experiência dos cirurgiões e formas de relato. 

Mensagem prática 

A FACO Femtolaser e a FACO convencional apresentam resultados semelhantes em termos de acuidade visual, segurança cirúrgica e satisfação do paciente no longo prazo, porém a FACO Femtolaser não demonstrou custo-efetividade em comparação à técnica convencional. Assim, a FACO convencional permanece como o padrão-ouro no manejo da catarata, reservando-se a FACO Femtolaser para cenários clínicos específicos em que possa oferecer vantagens adicionais.