Cirurgia de catarata em pacientes que não podem consentir com a cirurgia

A cirurgia de catarata em pacientes com comprometimento cognitivo avançado por demência grave ou por deficiência de aprendizado é um desafio na prática médica.  

A deficiência visual nesse grupo de pacientes pode diminuir as habilidades de vida diária, aumentar comportamentos agressivos, agravar a depressão, piorar o quadro demencial e acelerar o declínio cognitivo. A catarata figura-se como uma das principais causas de redução da acuidade visual não corrigível com óculos nesse grupo de pessoas. Estudos prévios evidenciaram que a cirurgia de catarata nesses pacientes resultou em uma melhora na mobilidade, na comunicação e nas habilidades de autocuidado.  

Dessa forma, foi realizado um estudo retrospectivo no Moorfields Eye Hospital publicado em 2025 no British Journal of Ophthalmology que buscou analisar o percurso da cirurgia de catarata e os resultados cirúrgicos em pacientes com demência avançada ou deficiência de aprendizado incapazes de consentir com a cirurgia. 

Métodos 

Foi realizado um estudo observacional, retrospectivo no Moorfields Eye Hospital em Londres, Reino Unido com pacientes submetidos à cirurgia de catarata entre 1 de janeiro de 2021 e 31 de maio de 2023. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de demência avançada ou deficiência de aprendizado incapazes de consentir com a cirurgia. Foram excluídos pacientes com menos de 18 anos ou que tivessem capacidade de decisão.  

Os pacientes foram submetidos à medida de acuidade visual (AV), autorrefração, biometria e tomografia de coerência óptica macular. A indicação da cirurgia de catarata baseou-se em 2 fatores: comprometimento visual secundário à catarata e uma reunião de melhor interesse (RMI) que consiste em uma reunião envolvendo a família e cuidadores e o grupo clínico multidisciplinar. A escolha da anestesia entre anestesia geral (AG) e anestesia local com/sem sedação (AL/ ALS) foi decidida em conjunto pela avaliação clínica do médico (baseado na cooperação do paciente), do anestesista e compartilhada com os familiares/cuidadores.  

Os pacientes tiveram seguimento pós-operatório de 2 a 4 semanas (se ausência de complicações). Foram coletados dados demográficos de todos os pacientes, bem como detalhes intraoperatórios e do seguimento pós-operatório como AV (via tabela de Snellen).  

Para análise estatística, fora utilizado o software R (R para GNU macOS, V.4.1.0, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria).  

Resultados 

Foram realizadas 67 cirurgias de catarata em 51 pacientes que apresentaram média de idade de 81 anos. Desses pacientes, 30 (59%) eram do sexo feminino, 40 (78%) tinham demência e 11 (22%) tinham deficiência de aprendizado.  

Avaliação pré-operatória 

As medidas da AV e da refração pré-operatória não foram documentadas, respectivamente, em 7(10%) e 37(55%) dos olhos. Em 20 (30%) olhos, a AV e/ou a refração foram descritas como de difícil obtenção em função da cooperação do paciente. Em 22 (33%) dos casos, não houve documentação de sintomas, porém sem justificativa para isso.  

A mediana da AV corrigida para distância (AVCD) no pré-operatório foi de 1,00 LogMAR (0,48 – 1,81). 15 (22%) olhos tinham AV de conta-dedos ou pior. 24 (36%) olhos tinham catarata brunescente, branca ou hipermadura e 29 (43%) olhos apresentaram visualização comprometida do fundo de olho devido à alta densidade da catarata.  

Pacientes que foram submetidos à AG apresentaram AVCD pré-operatória significativamente pior (p=0,008) e uma proporção maior de comprometimento da visualização do fundo de olho (p<0,001) em relação àqueles submetidos a AL/ALS.  

Anestesia e consentimento 

A cirurgia foi planejada para ser realizada sob AG em 35 (52%) dos casos, sob ALS em 10 (33%) dos casos e sob AL em 22 (15%) dos casos. A cirurgia de catarata bilateral sequencial imediata foi realizada em 11 (22%) dos pacientes: 10 nos que foram submetidos a AG e 1 sob AL.  

Os dados sobre consentimento estavam disponíveis para 66 olhos, sendo que 65 (98%) tinham um formulário para pacientes sem capacidade de decisão. 57 (85%) desses formulários foram preenchidos antes do dia da cirurgia e 10 (15%) foram preenchidos no dia da cirurgia. A reunião de melhor interesse (RMI) foi realizada em 60 (91%) dos procedimentos: 53 (88%) antes do dia da cirurgia e 7 (12%) no dia da cirurgia.  

Achados perioperatórios e intraoperatórios 

A escolha da anestesia sofreu alteração em 11 (16%) dos casos: 30 (45%) olhos foram submetidos a AG (5 pacientes tiveram mudança de AG para ALS após o anestesista julgar o paciente inapto para AG e 6 pacientes mudaram de AL/ALS para AG após baixa cooperação do paciente ou após a RMI), 22 (33%) olhos foram submetidos a AL e 14 (22%) a ALS.  

Não foram descritas complicações intraoperatórias, a síndrome da íris flácida foi observada em 2 (3%) olhos, foi necessário um dispositivo para expansão pupilar em 4 (6%) dos olhos e anel de tensão capsular em 3 (4%) dos olhos. Todos os pacientes foram submetidos à técnica de facoemulsificação e 5 (7%) receberam injeção subtenoniana de betametasona no intraoperatório.  

Houve cancelamento de 4 cirurgias devido à incapacidade de tolerar a anestesia (local ou geral), à ausência de MRI, ao consentimento incompleto ou ao desejo da família de postergar a decisão da cirurgia. 

Resultados pós-operatórios 

Quatro pacientes (8%) não compareceram às avaliações de pós-operatório. 49 (73%) dos casos houve relato na primeira consulta de pós-operatório de melhora na visão e/ou comportamento. Não houve relato de má adesão aos colírios pós-operatórios ou de redução da acuidade visual.  

A AVCD e a refração no pós-operatório não estavam disponível, respectivamente, em 13 (19%) e 24 (36%) dos olhos. A AVCD mediana no pós-operatório foi de 0,20 LogMAR (0,11 – 0,48) com uma melhora na mediana de -0,55 LogMAR (-1,23 – -0,18) em relação à AVCD pré-operatória (p<0,001). A mediana do alvo refrativo de equivalente esférico (EE) foi de -0,26 (-0,41 – -0,13). A mediada do EE pós-operatório foi de +0,25 (0,00, 0,75). Em 17 (40%) olhos, o resultado refrativo ficou dentro de 0,5D do alvo, e, em 31 (72%) dos olhos, esse alto ficou dentro de 1D. 35 (81%) dos olhos tiveram resultado hipermetrópico.  

Foram descritas 11 (16%) complicações pós-operatórias: 4 (6%) edemas maculares cistoides (EMC), 6 (9%) uveítes rebote e 1 (1%) de aumento da pressão intraocular (PIO) de 33mmHg. Nesses casos, o seguimento pós-operatório médio foi de 4,02 meses (2,73-7,39). Todos os casos de uveíte rebote, o aumento da PIO e 3 casos de EMC resolveram após um ciclo do tratamento tópico. O único caso de EMC refratário ocorreu devido à baixa adesão aos colírios.  

Não houve diferença significativa entre olhos agendados para AG e AL/ALS nas complicações intraoperatórias ou pós-operatórias, na AVCD pós-operatória ou no erro refrativo. A mudança/melhora na AVCD foi significativamente maior naqueles pacientes submetidos a AG em relação àqueles submetidos a AL/ALS (p=0,005).  

Discussão 

A cirurgia de catarata em pacientes com comprometimento cognitivo avançado requer uma avaliação multidisciplinar com idealmente com a realização de uma reunião de melhor interesse que permita alinhar as expectativas dos familiares e cuidadores com a equipe médica. O trabalho pontuou que a cirurgia pode ser realizada com anestesia local com poucas complicações relatadas e bons resultados visuais.  

Foi observado que, em 33% dos casos, não foram documentados os sintomas visuais, o que pode ter sido resultado de uma anamnese deficitária. Nesses pacientes, deve-se focar a anamnese em mudanças comportamentais visuais recentes como: derramar comida, tropeços, quedas e desinteresse em atividades visuais previamente realizadas como assistir televisão.  

Para acessar essas funções, podem ser aplicados questionários aos familiares e cuidadores para mapear essas funções visuais.  

Os pacientes desse estudo apresentaram uma idade mediana mais avançada e cataratas mais densas do que observado em pacientes sem demência e isso tem causa multifatorial. Dado que esses pacientes realizam menos tarefas visuais demonstráveis como ler ou dirigir, uma redução da acuidade visual leve dificilmente é identificada.  

‘Além disso, essa população apresenta uma frequência menor de consultas de rotina oftalmológica, o que diminui a detecção de catarata e demais afecções visuais. Sugere-se uma educação e atenção maior dos familiares e cuidadores na identificação da mudança dos sintomas visuais desses pacientes e os cuidados com a visão.  

O estudo mostrou que não houve diferenças significativas nas taxas de complicações, na AVCD pós-operatoria e no erro refrativo entre os pacientes que foram submetidos a AG e aqueles submetidos a AL/ALS, o que sugere que se opte, sempre que possível, pela anestesia local pelo menor risco de complicações sistêmicas.  

Para otimizar a cooperações desses pacientes na anestesia local, algumas medidas podem ser realizadas como: segurar a mão do paciente durante a cirurgia, permitir a presença de familiares/cuidadores na sala de cirurgia, fixar a cabeça do paciente para limitar o movimento e suporte do anestesista com sedação leve com possibilidade de conversão para sedação mais profunda.  

É estimado que pacientes com demência tenham aproximadamente metade da probabilidade de realizar cirurgia de catarata em relação a pacientes sem demência. Esse trabalho encoraja a realização da cirurgia de catarata nesses pacientes em virtude da baixa taxa de complicações e melhora da AVCD observada.  

O trabalho observou um resultado refrativo hipermetrópico nesses pacientes e sugere que o alvo almejado seja miópico, em especial para pacientes acamados, visando a otimizar as atividades de perto. Foi observado que 85% dos pacientes apresentaram resultado refrativo dentro de 1D do alvo, o que é pior que o recomendado pelo Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS).  

Dessa forma, o resultado refrativo pós-operatório nesses pacientes tende a ser menos previsível em relação a pacientes sem demência e deve ser abordado na RMI visto que terá impacto funcional/comportamento nesses pacientes.   

Ademais, os cuidados de pós-operatório no que tange à instilação dos colírios e à presença nas consultas de pós-operatório devem ser abordados no pré-operatório com os familiares e cuidadores. A cirurgia será evitada se os riscos superarem os benefícios. 

Limitações

 As limitações desse trabalho englobam o caráter retrospectivo do estudo e a amostra pequena que pode limitar a detecção de complicações mais raras. Ademais, foi observada uma ausência substancial de dados referentes à AV e refração desses pacientes, possivelmente pela baixa cooperação deles. Dados limitados de seguimentos mais prolongados não permitem avaliar com precisão alguns desfechos como edema macular cistoide e opacificação de cápsula posterior.  

Mensagem prática

 A cirurgia de catarata em pacientes com comprometimento cognitivo é ainda pouco realizada quando comparada com demais subgrupos populacionais e o trabalho evidenciou que a cirurgia pode ser realizada com segurança, baixas taxas de complicações e bons resultados visuais.  

Ressalta-se a importância da realização de reuniões pré-operatórias com cuidadores, familiares e a equipe multidisciplinar para alinhamento das expectativas e otimização da indicação cirúrgica e tipo de anestesia. O estudo validou o sucesso da anestesia local nesses pacientes sublinhando-se a importância de um ambiente controlado: cirurgião experiente, anestesista presente, tempo cirúrgico estendido e possibilidade de conversão.  

O trabalho sugere ainda uma mudança de foco importante nesses pacientes no que tange à análise da acuidade visual. Enquanto, tradicionalmente, utilizam-se escalas como a de Snellen para quantificar a AV, nesses pacientes, é interessante observar a funcionalidade visual, por meio de questionários que avaliem mudanças no comportamento visual.  

Por fim, o estudo sugere ainda um realinhamento das expectativas refracionais no pós-operatório mirando um alvo miópico de -1,00D a -1,50D, visto que, nesses pacientes, objetiva-se uma melhora funcional.   

Em resumo, o trabalho traz dados para defender a cirurgia de catarata nesses pacientes, evidenciando que, com planejamento adequado, suporte da equipe multidisciplinar e uma abordagem focada no paciente e em sua família, o procedimento pode ser realizado com segurança e bons resultados.