Ambliopia: atualizações sobre o tema

A ambliopia é uma alteração no neurodesenvolvimento, sem associação com comprometimento anatômico, que acomete cerca de 3 a 6% da população mundial. Ela resulta em piora da acuidade visual de um ou ambos os olhos (diferença de duas linhas ou mais de visão) e na dificuldade na interação da visão binocular (estereopsia), podendo ocorrer até os 6 a 8 anos de vida.  

Quanto mais cedo identificada e iniciado o tratamento correto, maior a chance de um melhor prognóstico, devido a maior plasticidade das vias visuais. Portanto, o diagnóstico e condutas com embasamento científico são fundamentais diante de um tema tão relevante para definição de boas práticas entre oftalmologistas brasileiros. 

Métodos 

Uma ampla revisão de literatura sobre o tema até março de 2023 foi utilizada para embasar o estudo, junto a experiência de experts no assunto que compunham, no mesmo período as sociedades de oftalmopediatria e estrabismo do Brasil (SBOP e CBE). 

Classificação das ambliopias: 

– Estrabísmica: ocorre em desvios dos olhos fixos e é sempre unilateral. Além do comprometimento da acuidade visual, há relevante alteração da estereopsia. 

– Refrativa: 

• Anisometrópica – diferença de refração entre os olhos: 1,50 D de anisohipermetropia, a mais frequente, 2,00 D de anisoastigmatismo e 3,00 D de anisomiopia. Aquele olho com o maior grau recebe uma imagem borrada. A interação de imagens com diferenças de nitidez leva à ausência de visão binocular.  Na ambliopia anisometrópica pura, os déficits de acuidade visual e a perda da sensibilidade ao contraste são bastante proporcionais, mas a visão binocular é relativamente poupada. No entanto, tem o melhor prognóstico entre todos os tipos de ambliopia. Os pacientes podem recuperar ou melhorar drasticamente sua acuidade visual apenas com a prescrição de óculos, mesmo em idades mais avançadas. No entanto, a ambliopia anisometrópica é frequentemente associada à microtropia (desvio de ângulo tão pequeno, muitas vezes imperceptível), piorando o seu prognóstico. 

• Refrativa bilateral – o alto grau bilateral causa imagens borradas nas retinas de ambos os olhos, simétricas. Logo, caso ele não seja corrigido, há privação visual contínua, levando à ambliopia bilateral. Ela é mais comum em hipermetropias altas ou em pacientes com alto astigmatismo (ambliopia meridional). 

-Privação: é causada pela obstrução completa ou incompleta do eixo visual, impedindo a passagem do estímulo luminoso até a retina. Suas causas principais são catarata, ptose e opacidades da córnea. É a forma mais grave dentre os tipos de ambliopia, e o período crítico para seu tratamento é curto, com resultados em sua maioria, insatisfatórios.  

Diagnóstico 

O rastreio da ambliopia através da avaliação de acuidade visual (monocular com a melhor correção, aplicando testes adequados a cada  faixa etária, que devem ser iniciados o mais cedo possível) e de seus fatores de risco são estratégias para o diagnóstico correto e oportuno. 

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Resultados 

O tratamento padrão-ouro da ambliopia é o uso da correção, quando necessário, e oclusão do olho dominante, permitindo que o cérebro supere a supressão, recuperando funções visuais do olho amblíope. Algumas alternativas à oclusão incluem penalizar o olho dominante com colírio de atropina a 1% ou embaçando a visão com lentes de óculos ou de contato e, mais recentemente, o uso de estímulos binoculares através do tratamento dicóptico, com o uso de óculos especiais, que possuem uma lente azul e a outra vermelha colocado para assistir conteúdos específicos enquanto há o monitoramento remoto da posição do eixo visual da criança em tempo real. 

O aplicativo desfoca o centro da visão do olho dominante, enquanto fornece ao olho preguiçoso uma imagem normal e nítida. A partir disso, ocorre o estímulo visual que obriga o olho amblíope a processar as imagens. Na medida em que os olhos trabalham juntos, a criança desenvolve a visão binocular, o que também melhora a acuidade visual, com resultados promissores, porém sem disponibilidade no Brasil, até o momento.  

A proposta do melhor tratamento para cada caso deve levar em consideração os diferentes tipos de ambliopia, o tempo e a necessidade do uso de correção. Portanto, o tratamento oclusivo deve ser personalizado para cada paciente, com base no início do diagnóstico clínico e suas diferentes etiologias, bem como na adesão e no resultado do tratamento. 

A opção de tratamento deve ser mantida quando há melhora progressiva, mas deve ser substituída ou intensificada na ausência de melhora. Quando não há resposta, recomenda-se a reavaliação da refração e nova avaliação quanto à adesão ao tratamento. Quando há redução da acuidade visual do olho dominante, sempre deve ser considerado o diagnóstico de ambliopia reversa e o tratamento deve ser interrompido. 

Para levar para casa 

Atualmente, já se sabe que a ambliopia é uma condição binocular, por isso, o tratamento dicóptico mostrou melhorias semelhantes na acuidade visual e no desempenho dos pacientes durante os jogos e estímulos propostos, indicando melhor interação binocular e menos supressão. Um dos fatores mais importantes que afetam o sucesso do tratamento da ambliopia é a adesão. Assim, novas tecnologias estão sendo desenvolvidas com o objetivo de melhorar essa questão, obtendo assim, melhores resultados nas funções visuais. 

Portanto, o acompanhamento oftalmológico de rotina, em crianças, é tão importante, para que o diagnóstico adequado da ambliopia seja realizado, junto à melhor opção de tratamento para cada caso, no intervalo de tempo em que há plasticidade das vias ópticas, permitindo assim, melhores prognósticos.