Exsudato amigdaliano = faringite bacteriana. Verdade ou mito?

“Ainda é ilegal fazer autópsia em uma pessoa viva?”
Dr. House

A dúvida diagnóstica faz parte do dia-a-dia do médico. Decisões difíceis como “tratar antes de confirmar o diagnótico”, sobrepôr-se à ansiedade do paciente e de seus familiares (e, ainda, de sí próprio) é uma virtude desenvolvida ao longo de anos na profissão.
Nesse aspecto, uma queixa ambulatorial muito frequente na prática clínica é motivo de muitas dúvidas: a faringite (“dor-de-garganta”). Sabe-se que a epidemiologia da faringite é de predomínio viral (Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus), com menor proporção de Bactérias (principalmente Streptococcus).

Já não é mais rotineiro (e nem aconselhável) o raciocínio imediato de que amigdalite purulenta seja representativo de infecção bacteriana; da mesma maneira, o estado geral do paciente (grau de sintomas) não deve ser a única orientação para que o médico baseie sua prescrição.

Na verdade, hoje se recomenda que toda avaliação de um paciente (na maioria das vezes, criança, mas também aplicável a adultos) com faringoamigdalite se inicie pela identificação de “preditores clínicos” para Faringite Estreptocócica. São eles:

• Adenopatia dolorosa;
• Petéquias no palato;
• Ausência de sintomas gripais;
• Exsudato amigdaliano;
• Vômitos.

No caso de uma suspeita clínica, recomenda-se aplicação do escore de probabilidade (cada fator presente acresce 1 ponto):

• Idade (5-15 anos);
• Estação do ano (inverno ou próximo dele);
• Sinais de faringite aguda (edema, eritema, exsudato);
• Adenomegalia cervical anterior dolorosa (>1 cm);
• Febre > 38 graus;
• Ausência de sintomas sugestivos de infecção de vias aéreas superiores

Nota: Observer que o “mito” da exsudação representa apenas um dos critérios para somente 1 ponto no escore.

O diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica deve ter confirmação microbiológica: Aplicar em pacientes de 5-15 anos com faringite de provável etiologia bacteriana, sem sintomas sugestivos de infecção viral; ou crianças com história de contato / áreas de alta prevalência:

– Swab com cultura de orofaringe (escolha);
– Teste rápido de detecção de antígeno (fazer se o escore foi maior ou igual a 5 ou se a cultura demorar mais de 48 horas) – útil nos cenários de consultório/emergência.

Nota: as sorologias (ASO, Anti-DNAse B, hialuronidase, estreptoquinase), embora úteis para confirmação (e, talvez, o exame que todas as pessoas se recordam de solicitar), geralmente se tornam positivas após 2-3 semanas do início da infecção e, portanto, não são recomendadas para o diagnóstico da infecção aguda.

Esperamos que estas informações auxiliem no seu raciocínio diagnóstico e, principalmente, oriente a prescrição (ou, na maioria dos casos, não prescrição) de antimicrobianos.

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Bibliografia:

• Michael E Pichichero, MD. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. UpToDate, 2015.
• Ellen R Wald, MD. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents. UpToDate, 2015.