Como é realizada a abordagem do angioedema na via aérea?

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O angioedema representa menos de 1% das indicações de intubação na emergência, mas as dificuldades e o risco de complicações tornam esse tema de conhecimento essencial para todo plantonista. Em um artigo recente, a implantação de um time de resposta rápida à via aérea difícil (DART) com um protocolo padronizado melhorou o desfecho de pacientes atendidos com indicação de intubação por angioedema. E se você receber um paciente com angioedema, o que deve fazer com sua via aérea?

O primeiro passo é identificar os sinais de comprometimento respiratório:

1. Voz abafada
2. Dificuldade para engolir
3. Estridor
4. Dispneia

Esses sinais, em especial estridor e dispneia, são particularmente importantes quando o exame da cavidade oral é normal, pois pode haver acometimento apenas laringeo (glote).

O tratamento inicial é clínico, com anti-histamínicos e corticoide. Adrenalina é necessária quando há comprometimento respiratório e/ou hemodinâmico. Mas nosso foco é via aérea. Não há consenso da melhor abordagem, mas dois artigos de revisão recentes e um livro de via aérea emergencial facilitam nossa vida.

O que é unânime: há risco de deterioração rápida, podendo haver obstrução total com o simples anestésico tópico, sedativos ou manipulação. Por isso, esteja sempre com a via aérea cirúrgica pronta para uso (crico) – e não guardada no almoxarifado! Como toda via aérea difícil, é indicada a presença de dois médicos no atendimento, os mais experientes do plantão! Segundo, quanto mais rápida a instalação do quadro, mais rápido a via aérea pode deteriorar.

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A grande decisão é se você irá realizar uma intubação acordado, de preferência com broncoscópio, ou se tentará laringoscopia. Quanto menos sinais respiratórios (como estridor), mais segura a laringoscopia. No artigo que implantou o time DART, parte da melhora foi atribuída justamente ao uso do broncoscópio. Os dispositivos extraglóticos não são adequados nesse cenário pois não se adaptam bem e podem não ventilar adequadamente.

Caso você opte pela laringoscopia, o vídeo pode ser uma boa alternativa para visualização: uma laringe muito edemaciada e estreita leva você a optar diretamente pela via cirúrgica (no artigo DART, feita em apenas 2/67 pacientes). Etomidato e uma dose pequena de lidocaína como pré-tratamento ficam como opções ideais. Em um cenário seguro e com todos os recursos prontos, é possível o uso da curarização, tendo preferência o rocurônio com o sugammadex pronto para uso se necessário.

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Referências:

• PANDIAN, Vinciya et al.Management of difficult airway among patients with oropharyngeal angioedema. The Laryngoscope. 26 December 2018. https://doi.org/10.1002/lary.27622
• A Consensus Parameter for the Evaluation and Management of Angioedema in the Emergency Department
  MOELLMAN, Joseph J. et all April 2014. https://doi.org/10.1111/acem.12341
• BROWN, Calvin A et al. The Walls Manual of Emergency Airway Management, 5ª edição ed. Wolters Kluwer. Reino Unido