COMECC19: como realizar a assistência à PCR no paciente com Covid-19?

Hoje está ocorrendo o Congresso Online de Medicina de Emergência contra o Covid-19 (COMECC19) e a PEBMED está fazendo a cobertura das palestras aqui no portal. Fique ligado!

PCR no paciente com Covid-19

As recomendações da palestra realizada por Hélio Penna foram baseadas nas publicações da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

Em primeiro lugar, o palestrante ressalta que na assistência à PCR é fundamental que haja a proteção da equipe, que deve estar paramentada. PCR é um dos procedimentos que mais gera aerossol. Para que a equipe esteja segura, todo paciente suspeito de Covid-19 deve ser sinalizado na internação e no intra-hospitalar. Outro ponto importante é que os kits de paramentação fiquem acessíveis nos carrinhos de parada, principalmente quando a parada é fora das coortes Covid.

É importante que a tomada de decisão para iniciar a ressuscitação continue sendo realizada com ela tradicionalmente já é feita. Deve-se atentar aos pacientes que se enquadram em diretivas de não ressuscitação. Tudo deve estar devidamente registrado em prontuário.

Com relação ao número de pessoas que atendem à PCR, não é recomendado o número 6. Eles orientam menos pessoas (5 no total) para reduzir a contaminação da equipe.

Que algoritmos de PCR usar?

Os mesmos que já usamos para os pacientes não Covid, como o da American Heart Association, Sociedade Europeia de Ressuscitação. Sendo assim: deve-se determinar a ocorrência da parada, checar pulso, chamar ajuda e iniciar as compressões. O que muda é que deve-se garantir a via aérea o mais breve possível. Isso por dois motivos principais: isolar a via aérea (reduzir contaminação) e resolver a hipoxemia (uma das principais causas de PCR). Caso não consiga intubar, pensar em usar dispositivo extraglótico, ou até mesmo colocar uma máscara ou pano sobre boca e nariz do paciente para reduzir a aerossolização.

Não é recomendada a ventilação com bolsa-válvula-máscara. Caso isso seja extremamente necessário, deve-se ter alguém só para vedar a máscara e usar um filtro HEPA.

Os ritmos de parada devem ser identificados e podem ser chocáveis (hipoxemia, distúrbios metabólicos) e não chocáveis (por exemplo, pelo aumento do QT por cloroquina/hidroxicloroquina).

Para tentar a intubação, deve-se iniciar com videolaringoscopia, para aumentar as chances de intubar na primeira tentativa e reduzir a exposição da equipe. Caso haja falência de duas tentativas de intubação, pode-se autorizar dispositivos extra-glóticos, de preferência algum que permita a intubação na sequência, como a máscara laríngea fast track.

Alguns serviços têm utilizado a máscara cirúrgica mesmo após a passagem do dispositivo extra-glótico para isolar a via aérea.

PCR em paciente em ventilação mecânica

Alguns ventiladores têm um dispositivo chamado RCP/PCR e automaticamente, após apertar, o ventilador já se programa para a PCR. Caso não haja este botão, deve ter algum profissional para programar o ventilador.

Que parâmetros colocar? FIO2 100% ; Volume 6ml/kg ; Ti: 1 ; FR: 10; PEEP 0; alarme de pressão em 60cmH2: alarmes de volume minuto máximo e mínimo em cada aparelho; alarme de tempo de apneia de 60s; Sensibilidade//trigger: ajustar para o menos sensível (“mais difícil”)

PCR em posição prona

A recomendação é despronar, assim que possível. Caso não seja possível despronar imediatamente, deve-se iniciar o atendimento com compressão interescapular.

Como avaliar a qualidade da compressão? Capnografia (> 10 mmHg) e PAM diastólica (> 20 mmHg).

Para chocar, priorizar as pás adesivas.

Take-home message na assistência à PCR em COVID:

1. Atenção à proteção da equipe.
2. Prioridade maior à via aérea invasiva.
3. Manter a ventilação mecânica com ajustes nos parâmetros no ventilador.