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Medicina de EmergênciaOUT 2022

ACEP 2022: Hemorragia digestiva alta varicosa (HDA)

Nesse texto, discutimos o atendimento sistematizado dos pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) de etiologia varicosa.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é comum em pacientes com cirrose, apresentando alta taxa de mortalidade. Esses pacientes podem apresentar de forma concomitante: choque hemorrágico, insuficiência respiratória aguda por aspiração, coagulopatia de consumo ou devido a hepatopatia, além de infecção concomitante ou translocação bacteriana durante a HDA. Sua abordagem na emergência deve ser organizada, visando reverter as diversas condições ameaçadoras à vida, em uma ordem de prioridade. Nesse texto, vamos discutir o atendimento sistematizado dos pacientes com HDA de etiologia varicosa.

cirrose

Abordagem inicial do paciente com HDA varicosa

O atendimento imediato dos pacientes com HDA varicosa é semelhante a outros casos graves, podendo ser resumido pelo mnemônico MOVEDI. Determinadas situações irão exigir a abordagem de diversos destes itens de forma concomitante, como a intubação orotraqueal (IOT) para proteção da via aérea enquanto é realizada a estabilização hemodinâmica com drogas vasoativas (DVA) e fluidos. Nos pacientes admitidos com relato de HDA que estão estáveis hemodinamicamente, podemos utilizar um escore para predizer o risco de ressangramento, como o escore Blatchford. Pontuações entre 0-1 significam baixo risco, com possibilidade de alta e realização de endoscopia digestiva alta (EDA) ambulatorialmente. O escore de Rockall parece superior ao escore Blatchford para predizer ressangramento, porém sua versão completa depende da realização da EDA. Nos pacientes instáveis, a abordagem inicial é focada na estabilização clínica.

Figura 1: Abordagem inicial do paciente na sala de emergência (adaptação pessoal do mnemônico MOVE pelo autor).

Abordagem da via aérea na HDA 

A proteção de via aérea deve ser avaliada imediatamente (nível de consciência, tosse, deglutição), e a IOT deve ser considerada nos casos de: hipoxemia, rebaixamento do nível de consciência, agitação perigosa e hematêmese ativa (para realização de EDA), para estabilização do paciente. Esses pacientes apresentam redução do volume intravascular efetivo, com alto risco de hipotensão durante a IOT pelos efeitos combinados da sedação, pressão positiva intratorácica, e acidose (comumente presente). Assim, devem ser escolhidos sedativos sem efeito hipotensor (ex: etomidato ou cetamina), sem utilização de fentanil (evitar simpatólise). Nessa situação, drogas vasoativas devem ser instaladas ou ao menos preparadas antes do procedimento, como parte da pré- otimização do paciente antes da IOT.  

Suporte hemodinâmico na HDA 

São sinais de hemorragia significativa: presença de hipotensão, taquicardia, má perfusão periférica, lipotímia ou hematêmese volumosa. A dosagem de hemoglobina (Hb) não cai inicialmente e pode demorar horas até seu nível refletir a real perda sanguínea. Assim, o Hb do paciente não deve ser usado para guiar o suporte transfusional durante o choque hemorrágico. Nesse momento devem ser utilizados protocolos de transfusão maciça (ex: proporção de 1:1:1 – um concentrado de hemácias para um de plasma fresco congelado para um concentrado de plaquetas). Lembre-se de suspender medicações nefrotóxicas e betabloqueadores de uso prévio nesse contexto. 

A melhor solução para reposição volêmica nos pacientes com HDA são os hemocomponentes, porém até o início de sua administração são utilizadas soluções balanceadas. A utilização de cristalóides em excesso pode piorar a coagulopatia, em função de hemodiluição. Além disso, metas de pressão arterial média (PAM) elevadas podem aumentar o sangramento parcialmente tamponado. Assim, utilizamos metas de PAM em torno de 60 mmHg, com utilização de droga vasoativa de forma precoce (ex: noradrenalina), para promover estabilização hemodinâmica, evitando expansão volêmica excessiva com cristalóides. Algumas horas após estabilização do paciente, guiamos novas transfusões de concentrado de hemácias conforme a hemoglobina, visando manter Hb ≥ 7 g/dL.  

Correção da coagulopatia 

O paciente com hepatopatia apresenta disfunção na produção tanto de fatores pró-coagulantes, quanto de fatores anticoagulantes, de forma que o balanço final em termos de coagulopatia é difícil de predizer. A realização de tromboelastografia é pouco estudada no contexto de HDA varicosa, apesar de amplamente usada no pós-operatório do transplante hepático. O ácido tranexâmico não deve ser utilizado, pois foi associado a maior risco de tromboembolismo venoso, sem promover redução da mortalidade ou taxa de ressangramento (estudo HALT-IT 5). 

Os pacientes com hepatopatia podem ter diferentes etiologias para a HDA, algumas associadas a hipercloridria (úlcera duodenal) e outras não (varizes gastroesofágicas, gastropatia hipertensiva portal e ectasia vascular do antro). A utilização dos inibidores de bomba de prótons (IBP) possui maior benefício na HDA causada por úlceras gástricas ou duodenais. O início do IBP pode aguardar o diagnóstico dessas entidades com a EDA. Porém, habitualmente iniciamos IBP associado a medidas específicas para HDA varicosa (próximo tópico) imediatamente, com manutenção apenas da terapia específica após o diagnóstico da causa do sangramento com a EDA. Não existe diferença entre a realização de IBP de forma contínua (ex: omeprazol 80mg bolus + 8mg/h por 72h) ou intermitente, e eles devem ser mantidos por até duas semanas.  

Medidas específicas para HDA no hepatopata 

Na suspeita de etiologia varicosa, mesmo antes da realização de EDA, deve ser iniciada terlipressina (2 mg a cada quatro horas, reduzida para 1 mg a cada quatro horas após controle da HDA) ou Octreotide (50 mcg bolus + manutenção a 50 mcg/h), por três a cinco dias. No entanto, essas drogas apresentam alguns riscos, como: isquemia intestinal, isquemia periférica e angina. Um estudo randomizado 6 demonstrou que a utilização da terlipressina em infusão contínua (2 mg/dia em bomba de infusão), no contexto de síndrome hepatorrenal, promoveu redução significativa da incidência de efeitos adversos, sem diferenças no desfecho de melhora da função renal. 

Outra medida fundamental, que promove redução da mortalidade desses pacientes é o início de antibioticoterapia profilática no contexto de HDA. Esses pacientes apresentam intensa translocação bacteriana após o episódio de HDA, acarretando bacteremia, com aumento do risco de diversas infecções, como peritonite bacteriana espontânea, pneumonia, infecção de trato urinário e de corrente sanguínea. O antibiótico deve ser mantido por sete dias (ex: Ceftriaxone 1g 1xd ou Norfloxacino VO 400mg 2xd).  

Qual o melhor momento para realização da endoscopia? 

Um trabalho publicado no NEJM em 2020 avaliou pacientes com HDA de alto risco (Blatchford >12), com realização de EDA em até seis horas em um grupo ou até 24h no outro grupo. Não houve diferença em mortalidade ou ressangramento, porém o grupo submetido a EDA em <6h tendeu a apresentar piores desfechos (redução absoluta de risco de 2,3% no grupo com EDA em <24h). Além disso, houve menor necessidade de tratamento endoscópico no grupo submetido a EDA de forma tardia. Uma limitação do trabalho foi que menos de 10% dos pacientes apresentavam HDA varicosa. No entanto, parece que a prioridade inicial da abordagem desses pacientes deve ser a estabilização hemodinâmica, proteção de via aérea e correção de coagulopatia, com realização de EDA em até 24h, quando o paciente estiver em melhor condição clínica.

HDA refratária a EDA inicial 

Pacientes com hemorragia persistente após primeira tentativa de EDA, ou com recorrência da HDA, podem ser submetidos a nova EDA. A passagem de balão gastroesofágico (ex: balão sengstaken blakemore) pode ser realizada como ponte até nova EDA ou terapia definitiva. Se optado pela passagem do balão, o paciente deve antes ser submetido a IOT e sua permanência deve ser menor que 24h pelo risco de necrose esofágica.  

Nessa situação devem ser acionados a equipe de cirurgia e/ou radiologia intervencionista. Pacientes estáveis devem ser submetidos a angiotomografia para investigação do sítio de sangramento, com arteriografia nos casos de dúvida ou para tratamento definitivo. Pacientes instáveis devem ser submetidos imediatamente a arteriografia pelo potencial de diagnosticar e realizar embolização do território vascular culpado. Outra opção com alta taxa de sucesso na HDA refratária, também realizado pela equipe de radiologia intervencionista, é a colocação de TIPS (especificamente na HDA varicosa).

Figura 2: Resumo da abordagem do paciente com Hemorragia varicosa no paciente com Hepatopatia crônica (arquivo pessoal).

Conclusão

A hemorragia digestiva alta é uma condição de alta letalidade nos pacientes cirróticos. Sua abordagem inicial deve ser sistematizada, com foco em estabilização das disfunções orgânicas (figura 2). Habitualmente iniciamos IBP associado a terlipressina nessa população, até esclarecimento diagnóstico. A EDA pode ser realizada em até 24h, após estabilização clínica. A utilização de antibióticos profiláticos é fundamental em toda HDA em paciente com cirrose, independente da sua etiologia ou da presença de ascite.

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Referências bibliográficas

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