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HematologiaNOV 2018

Trombocitopenia induzida por heparina: como diagnosticar e tratar?

A trombocitopenia, redução da contagem plaquetária em pacientes usando heparina, é um fenômeno comum, mas apenas uma minoria está sob risco de trombose.

Por Ronaldo Gismondi

A redução da contagem plaquetária em pacientes usando heparina é um fenômeno comum, mas apenas uma minoria (5%) está sob risco de trombose. A trombocitopenia induzida por heparina (HIT) é classificada em dois tipos:

Tipo 1Tipo 2
Incidência10-20%<5%
Tempo de uso de heparina1-4 dias5-10 dias
Nadir (“vale”) plaquetário100 mil60 mil

Raro < 20 mil

TromboseNunca30-80%

É o tipo 2 o que nos preocupa e, por isso, de agora em diante quando falarmos em HIT, é a este tipo que estamos nos referindo.

Quando você deve ser preocupar se as plaquetas caírem em pacientes com heparina?

  1. Contagem 20 a 150 mil
  2. Queda nas plaquetas > 50% valor basal
  3. Trombose
    •Arterial ou venosa
    •Incluindo necrose de pele

O que fazer?

Calcule a probabilidade de HIT pelo escore 4T e use o algoritmo abaixo para decidir se solicita o anti fator plaquetário 4 (anti-PF4; marcador laboratorial) e se faz anticoagulação plena ou não.

4TCritérioPontos
TrombocitopeniaQueda > 50%

Nadir ≥ 20 mil

2
Queda 30-50%

Nadir 10-19 mil

1
Queda < 30%

Nadir < 10 mil

0
Tempo de redução plaquetária após início da heparina5 a 10 dias*2
> 10 dias

ou “possível” início 5-10 dias*

1
< 4 dias0
TromboseTrombose aguda

Necrose cutânea

Reação sistêmica

2
Trombose recorrente

Outras lesões de pele

Suspeita de trombose sem confirmação

1
Assintomático0
outras causas de TrombocitopeniaAparentemente ausentes2
Possível1
Definitiva0

*Se exposição prévia à heparina, considere:
2 pontos se plaquetopenia ≤ 1 dias com exposição há < 30 dias
1 ponto se plaquetopenia ≤ 1 dias com exposição entre 30 e 100 dias

**Existe um teste laboratorial alternativo ao ELISA, quando suspeitamos de falso positivo. Ele é mais específico, porém muito difícil de encontrar quem o faça no Brasil. Se você não tiver acesso a este exame, considere como HIT um ELISA ≥ 1,00 e trate.

Leia mais: Trombocitopenia na gestação: quando devemos nos preocupar?

Como tratar?

Há duas ações paralelas obrigatórias:

  1. Suspender heparina
    •Inclui todos derivados, até mesmo flush de cateter e heparina da diálise
  2. Anticoagulação plena
    •Mesmo sem trombose clinicamente evidente

Outras dicas úteis:

  • A dosagem do anti-PF4, principalmente por ELISA (o mais usado), pode dar mais falso positivo (tem anticorpo mas não tem HIT) do que falso negativo, sendo bom para triagem;
  • No paciente renal crônico, há mais estudos com argatroban, rivaroxabana e apixabana;
  • Todos os anticoagulantes parenterais alternativos são difíceis de achar no Brasil. Sorte que agora temos os NOAC. E os NOAC podem ser usados para o tratamento ambulatorial;
  • Uma vez confirmada HIT, a pessoa não pode nunca mais usar heparina ou seus derivados.

A varfarina deve ser usada com bastante atenção na HIT:

  • Na fase aguda, deve ser suspensa
  • Quando as plaquetas estiverem > 150 mil + o paciente já em uso de anticoagulação plena > 5 dias, aí sim começa varfarina com alvo INR 2,0-3,0 até completar o tratamento. São sugeridas quatro semanas se não houver trombose e três a seis meses se houver.

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