Trombocitopenia induzida por heparina: como diagnosticar e tratar?

A redução da contagem plaquetária em pacientes usando heparina é um fenômeno comum, mas apenas uma minoria (5%) está sob risco de trombose. A trombocitopenia induzida por heparina (HIT) é classificada em dois tipos:

	Tipo 1	Tipo 2
Incidência	10-20%	<5%
Tempo de uso de heparina	1-4 dias	5-10 dias
Nadir (“vale”) plaquetário	100 mil	60 mil Raro < 20 mil
Trombose	Nunca	30-80%

É o tipo 2 o que nos preocupa e, por isso, de agora em diante quando falarmos em HIT, é a este tipo que estamos nos referindo.

Quando você deve ser preocupar se as plaquetas caírem em pacientes com heparina?

1. Contagem 20 a 150 mil
2. Queda nas plaquetas > 50% valor basal
3. Trombose
   •Arterial ou venosa
   •Incluindo necrose de pele

O que fazer?

Calcule a probabilidade de HIT pelo escore 4T e use o algoritmo abaixo para decidir se solicita o anti fator plaquetário 4 (anti-PF4; marcador laboratorial) e se faz anticoagulação plena ou não.

4T	Critério	Pontos
Trombocitopenia	Queda > 50% Nadir ≥ 20 mil	2
	Queda 30-50% Nadir 10-19 mil	1
	Queda < 30% Nadir < 10 mil	0
Tempo de redução plaquetária após início da heparina	5 a 10 dias*	2
	> 10 dias ou “possível” início 5-10 dias*	1
	< 4 dias	0
Trombose	Trombose aguda Necrose cutânea Reação sistêmica	2
	Trombose recorrente Outras lesões de pele Suspeita de trombose sem confirmação	1
	Assintomático	0
outras causas de Trombocitopenia	Aparentemente ausentes	2
	Possível	1
	Definitiva	0

*Se exposição prévia à heparina, considere:
2 pontos se plaquetopenia ≤ 1 dias com exposição há < 30 dias
1 ponto se plaquetopenia ≤ 1 dias com exposição entre 30 e 100 dias

**Existe um teste laboratorial alternativo ao ELISA, quando suspeitamos de falso positivo. Ele é mais específico, porém muito difícil de encontrar quem o faça no Brasil. Se você não tiver acesso a este exame, considere como HIT um ELISA ≥ 1,00 e trate.

Leia mais: Trombocitopenia na gestação: quando devemos nos preocupar?

Como tratar?

Há duas ações paralelas obrigatórias:

1. Suspender heparina
   •Inclui todos derivados, até mesmo flush de cateter e heparina da diálise
2. Anticoagulação plena
   •Mesmo sem trombose clinicamente evidente

Outras dicas úteis:

• A dosagem do anti-PF4, principalmente por ELISA (o mais usado), pode dar mais falso positivo (tem anticorpo mas não tem HIT) do que falso negativo, sendo bom para triagem;
• No paciente renal crônico, há mais estudos com argatroban, rivaroxabana e apixabana;
• Todos os anticoagulantes parenterais alternativos são difíceis de achar no Brasil. Sorte que agora temos os NOAC. E os NOAC podem ser usados para o tratamento ambulatorial;
• Uma vez confirmada HIT, a pessoa não pode nunca mais usar heparina ou seus derivados.

A varfarina deve ser usada com bastante atenção na HIT:

• Na fase aguda, deve ser suspensa
• Quando as plaquetas estiverem > 150 mil + o paciente já em uso de anticoagulação plena > 5 dias, aí sim começa varfarina com alvo INR 2,0-3,0 até completar o tratamento. São sugeridas quatro semanas se não houver trombose e três a seis meses se houver.