Rivaroxabana é uma opção segura para tratamento de TVP em pacientes oncológicos?

A ocorrência de eventos tromboembólicos venosos (TEV) em pacientes diagnosticados com neoplasias é relativamente comum na prática clínica. Sabe-se ainda que o risco de recorrência de TEV nesses pacientes é ao menos duas vezes maior quando comparado à população em geral. Da mesma forma, o risco de sangramento também é aumento em pacientes oncológicos. Por mais de uma década, o uso de heparina de baixo peso molecular por seis meses foi considerado como tratamento padrão para ocorrência de TEV (trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar) neste subgrupo de pacientes, sendo recomendado a continuação da terapia enquanto a neoplasia estiver ativa.  

O surgimento dos anticoagulantes com inibição direta (também denominados DOACs) dos fatores Xa ou IIa, pela facilidade de posologia e administração oral, trouxe uma opcionalidade para esses pacientes. No entanto, até o desenvolvimento do estudo SELECT-D em 2018, pouco se sabia sobre segurança e eficácia dessas novas drogas quando utilizadas em pacientes oncológicos. Assim, o estudo em questão veio com objetivo de estabelecer a não-inferioridade dos DOACs perante às heparinas, representada neste estudo pela dalteparina, a partir da análise da taxa de recorrência de TVP/TEP e do grau de sangramento.  

Métodos

Um total de 406 pacientes foram randomizados para alocação no braço de tratamento com dalteparina (200UI/kg por dia durante um mês, seguido de 150UI/kg por dia durante dois até seis meses) ou rivaroxabana (15mg 2x/dia por 21 dias seguido de 20mg diários em um total de seis meses). Foram inclusos pacientes com diagnóstico de neoplasias hematológicas ou sólidas. O estudo era multicêntrico e open-label. As características dos indivíduos entre os grupos apresentavam distribuição semelhante. As perdas de seguimento foram pequenas e não impactaram na análise. Ambos os grupos eram avaliados por intenção de tratar.  

Resultados 

Um total de 26 pacientes apresentaram TEV recorrente em uso de terapia (dalteparina, n=18; rivaroxabana, n=8). Apesar do dobro de indivíduos no grupo dalteparina, após uma análise de risco concorrente (material encontra-se no apêndice do artigo), observou-se que tal diferença originalmente encontrada pode se dar ao acaso e os resultados serem semelhantes. Quando avaliamos risco de sangramento maior, não houve diferença entre os grupos.  

No entanto, sangramentos tidos como clinicamente significativos (com queda ≥2g/dL sem configurar urgência médica ou que levaram pacientes a procurar atendimento clínico), houve uma tendência maior no grupo que recebeu rivaroxabana (HR 3,76; IC 95%, 1,63 a 8,69). Pacientes com neoplasias do trato gastrointestinal representaram risco maior de sangramento no braço rivaroxabana (36% versus 11%). Não houve sangramentos intracranianos e a maioria dos sangramentos significativos foi urológico ou do trato gastrointestinal. Em termos de sobrevida global após seis meses de terapia, não houve significância estatística (70% dalteparina versus 75% rivaroxabana).

Rivaroxabana, apixabana ou varfarina: existe diferença em pacientes que necessitam de terapia estendida após TEV?

Mensagem prática 

O uso de rivaroxabana pode ser aventado para pacientes oncológicos com necessidade de anticoagulação para tratamento de TVP/TEP, sendo necessário maior atenção nos pacientes com neoplasias gástricas/urogenitais e com escores de sangramento com alta pontuação.