Qual o impacto da anticoagulação terapêutica na mortalidade por Covid-19?

Estatísticas recentes apontam mais de 70 milhões de casos de Covid-19 no mundo, com a taxa de óbitos ultrapassando a marca de 1,5 milhão. Sabe-se que portadores de determinadas comorbidades estão sob maior risco de complicações, incluindo síndrome do desconforto respiratório agudo, falência de múltiplos órgãos e morte.

Quando dados de necropsias de pacientes com a infecção pelo novo coronavírus revelaram trombose na microcirculação, levantou-se a hipótese de que a Covid-19 causasse intensa resposta inflamatória, com estado de hipercoagulabilidade e isquemia de órgãos, o que, em conjunto com a hipoxemia, resultaria em falência orgânica. Sendo assim, alguns autores passaram a indicar anticoagulação na infecção grave.

No entanto, diante da ocorrência de eventos tromboembólicos em indivíduos recebendo anticoagulação profilática, especulou-se se o uso de doses terapêuticas de anticoagulantes não resultaria em melhores desfechos. Pesquisadores da Indonésia revisaram o efeito da anticoagulação terapêutica na mortalidade dos pacientes com Covid-19, em oito estudos previamente publicados e analisaram os resultados.

Anticoagulação terapêutica e mortalidade

Três estudos retrospectivos mostraram redução da taxa de mortalidade entre os pacientes hospitalizados, quando feita anticoagulação terapêutica:

• Em duas dessas publicações evidenciou-se menor mortalidade em indivíduos que necessitaram de ventilação mecânica;
• Em apenas um artigo os autores notaram menor taxa de óbitos em idosos, quando o tratamento com doses maiores de anticoagulante foi instituído.

Nos outros cinco estudos, não foi demonstrado benefício da anticoagulação terapêutica em termos de mortalidade, em comparação com a tromboprofilaxia. Em um deles inclusive, foram avaliadas gestantes com Covid-19 grave. 

Anticoagulante e dose

Em sete estudos, o tratamento e profilaxia não foram adequadamente descritos, mas a heparina (não fracionada e de baixo peso molecular) foi o anticoagulante mais frequentemente relatado. Apenas uma publicação definiu claramente a droga e as doses utilizadas para tratamento:

• Heparina não fracionada 15 U/kg/hora ou mais, com ou sem bolus de 80 U/kg, a fim de manter PTT entre 70 e 100 segundos;
• Heparina de baixo peso molecular 1 mg/kg 2x/dia, se clearance de creatinina > 30 mL/min ou 1x/dia, se clearance de creatinina ≤ 30 mL/min;
• Apixabana 10 mg 2x/dia ou 5 mg 2x/dia, se houver anticoagulação prévia.

Hemorragia em vigência de anticoagulação terapêutica

Eventos hemorrágicos em indivíduos recebendo terapia anticoagulante foram reportados em três artigos, sendo que em apenas um, a relação foi estatisticamente significativa.

Em um dos estudos no qual não foi constatada maior incidência de sangramento com o uso de doses terapêuticas de anticoagulante, observou-se relação entre necessidade de ventilação mecânica e maior risco hemorrágico.

Trombose em vigência de anticoagulação terapêutica

Eventos trombóticos foram relatados durante terapia anticoagulante em três estudos:

• Em um deles, apesar da maior incidência de trombose venosa profunda em indivíduos recebendo tromboprofilaxia, cerca de um terço dos pacientes com anticoagulante terapêutico apresentou embolia pulmonar;
• Em outra publicação, não houve diferença significativa na taxa de eventos trombóticos, quando a população em uso de anticoagulante terapêutico foi comparada aos indivíduos sem terapia anticoagulante ou antiplaquetária.

Conclusões

Devido ao estado de hipercoagulabilidade secundário à Covid-19, o uso de anticoagulação profilática é recomendado para todos os pacientes hospitalizados. Em alguns centros, doses intermediárias e até mesmo terapêuticas, são administradas por conta da evidência de eventos tromboembólicos, mesmo na vigência de tromboprofilaxia.

O estudo cujos resultados foram apresentados acima, visou analisar, de forma observacional e retrospectiva, o impacto da anticoagulação terapêutica na taxa de mortalidade da Covid-19. Após revisão de algumas publicações, notou-se discreta redução dos casos de óbito entre os pacientes em ventilação mecânica, quando utilizado anticoagulante em dose terapêutica. Nos pacientes hospitalizados, porém sem necessidade de ventilação mecânica, o benefício não foi evidente. Deve-se ressaltar que indivíduos mais graves costumam apresentar outros fatores de risco trombótico, como imobilização prolongada, acesso venoso profundo e uso de determinados medicamentos e hemocomponentes.

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A heparina foi o anticoagulante mais frequentemente relatado nas publicações revisadas, o que pode refletir o pensamento de muitos médicos sobre outros possíveis efeitos da medicação, como antiviral e anti-inflamatório, além da ação anticoagulante. Embora haja tal hipótese, ainda faltam dados robustos sobre o assunto na literatura.

Apesar das evidências, antes de indicar anticoagulação terapêutica, deve-se considerar o risco hemorrágico de cada indivíduo. Três artigos revisados mostraram maior risco de eventos hemorrágicos entre os pacientes recebendo anticoagulante terapêutico.

Dessa forma, os autores não recomendam o uso rotineiro de anticoagulação terapêutica e enfatizam a necessidade de novos estudos, preferencialmente prospectivos, randomizados e com um número adequado de participantes, para melhor fundamentar a terapia anticoagulante no cenário da Covid-19.

Referência bibliográfica:

• Wijaya, Indra, Rizky Andhika, and Ian Huang. “The Use of Therapeutic-Dose Anticoagulation and Its Effect on Mortality in Patients With COVID-19: A Systematic Review.” Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 26 (2020): 1076029620960797.