Estudo PREVENTT: correção de anemia com ferro venoso no perioperatório não altera mortalidade

Entendendo a importância da pesquisa

É de domínio geral que pacientes com algum grau de anemia (considerado < 12g/dL para mulheres, e < 13g/dL para homens, de acordo com a OMS) apresentam piores desfechos no que tange à necessidade de transfusão de hemocomponentes, complicações pós-operatórias e tempo aumentado de internação. Entendemos, ainda, que as principais etiologias associadas à queda de hemoglobina estão relacionadas à ferropenia, seja por sangramento seja por alterações na via de metabolismo e absorção do ferro (doenças crônicas inflamatórias, desabsortivas, dentre outras).

O Instituto Nacional de Cuidados e Excelência em saúde do Reino Unido (NICE), em seu guideline de agosto de 2020, recomenda que pacientes que serão submetidos a um procedimento cirúrgico, com perda esperada de 500mL ou mais de sangue, sejam avaliados, com, pelo menos, 2 semanas de antecedência, quanto à presença de anemia. Também, recomenda o manejo dessa sob o pretexto de reduzir desfechos desfavoráveis no perioperatório, ainda que tal recomendação seja baseada em trabalhos que apresentam baixa força de evidência. Tais orientações vão de encontro a uma revisão sistemática publicada pela Cochrane, em dezembro de 2019, que sugeria não haver benefício em tal prática, apresentando como limitações, no entanto, a falta de estudos desenvolvidos com bom rigor metodológico para esse fim.

Desafiando o status-quo

Foi publicado então no periódico “The Lancet”, em outubro de 2020, um estudo duplo-cego, randomizado, controlado, multicêntrico que avaliou a administração de carboximaltose férrica endovenosa, na dose de 1000mg em administração única, no perioperatório (10 a 42 dias antecedendo o procedimento cirúrgico) de pacientes adultos submetidos a cirurgias eletivas intrabadominais.

Os pesquisadores alocaram pacientes de 46 hospitais de atenção terciária no Reino Unido. A randomização foi feita através de um software validado para tal fim, com utilização da técnica de “minimização”, que consiste na alocação balanceada para determinados fatores de interesse. Nesse caso: idade (<70 vs ≥70anos), hemoglobina basal (<10g/dL vs ≥10g/dL), centro, e tipo de operação (maior, maior “plus” e maior complexa). A alocação foi feita na razão de 1:1.

Como desfecho primário, os pesquisadores elegeram um desfecho composto de risco de morte ou risco de transfusão sanguínea e número de episódios de transfusões no pós-operatório imediato (30 dias após o ato operatório). O número de unidades de hemocomponentes transfundidos e os níveis de hemoglobina no dia anterior ao procedimento, com oito semanas e seis meses após a cirurgia foram avaliados como desfechos secundários.

Importante destacarmos que os demais hemocomponentes, como plaquetas e plasma, também entraram na análise dos episódios transfusionais e no número de unidades transfundidas. Outro ponto importante de analisarmos é que 97% dos pacientes chegaram até o final do estudo e foram analisados por intenção de tratar, mostrando a baixíssima perda de seguimento.

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Resultados encontrados

A partir da análise estatística que considerou nível de significância de 5% com Intervalo de Confiança de 95%, foi observado que não houve diferença clínica e estatística quando analisados ambos os desfechos primários: morte associada a risco de transfusão com p valor 1,03 (IC 95%: 0,78 a 1,37) e número de episódios transfusionais com p valor 0,98 (IC 95%: 0,68 a 1,43).

Interessante notar que houve correção significativa nos níveis de hemoglobina, favorecendo o braço intervenção quando avaliados no momento da cirurgia (diferença média de 0,47g/dL); ainda houve uma diferença de 10% entre os grupos no que tange à correção da anemia em si, ou seja, hemoglobina elevando-se para os intervalos de normalidade. Na análise multivariada, para determinados grupos de risco, também não houve diferença significativa entre os desfechos primários.

Aplicação clínica

O PREVENTT trial vem ao encontro da revisão sistemática publicada pela Cochrane previamente evidenciando não haver benefício com relação a diminuição de morte por qualquer causa, risco de transfusão ou número de episódios transfusionais/número de hemocomponentes recebidos quando realizamos a correção de anemia prévia com ferro endovenoso. Tampouco houve redução no número de complicações pós-operatórias e tempo de internação. No entanto, foi observada diferença estatística quando a readmissões hospitalares por complicações em domicílio. Portanto, o próprio estudo sugere que essas recomendações feitas pelo NHS e pelo NICE sejam revistas.