ASH 2024: Blinatumumab reduz recaída em pacientes com menor risco baseline?

Um estudo muito aguardado deste congresso foi apresentado pela dra Rachel Rau do Children’s Oncology Group sobre uso de blinatumumab na consolidação em primeira linha para crianças com leucemia linfoblástica aguda (LLA) de risco intermediário a alto.

Para introduzir sua apresentação, a autora citou estudos como AALL1131[1] e AALL0932 [2] para justificar que nem sempre a adição de novos quimioterápicos ou aumentos de dose das drogas originais dos protocolos resultam em melhores nos desfechos clínicos de crianças com LLA de risco padrão ou alto risco. Neste contexto, novas drogas são necessárias, e de preferência, menos tóxicas.

Foi neste contexto que o potencial do blinatumumab começou o a ser explorado. Desde os primeiros estudos que datam de 2017, passando pelos estudos AALL1331 e INTREALL[3] em 2021, já se estabelecia o benefício do blinatumumab no contexto refratário/recaído.

Isso pavimentou o caminho para trazer o blinatumumab para primeira linha, cuja primeira descrição se deu em 2023, no estudo fase 2 publicado no New England Journal of Medicine, especificamente para a população com KMT2A rearranjado. Em adultos, foi no estudo ECOG-ACRIN[4] cuja publicação se deu em 2024, que a evidência do benefício em primeira linha se deu.

Métodos

O estudo AALL1731 foi um estudo fase 3 que incluiu pacientes com menos de 18 anos e diagnóstico de LLA de rico intermediário. Os pacientes eram submetidos a regime inicial de indução baseado em três drogas. As estratificações foram feitas por fatores laboratoriais, por doença residual mínima imunofenotípica e por next generation sequencing (NGS). A importância de abarcar estes dois tipos de avaliação de DRM é a de que a DRM por NGS tem limite de detecção de 106, e que 80% do pacientes que já são DRM negativos pela
imunofenotipagem acabam ainda sendo positivos por NGS.

Como sabemos, o pacientes de baixo risco já performam muito bem com quimioterapia apenas, e não foram incluídos no estudo. Já aqueles risco baseline alto, e que se mantêm com doença residual mínima positiva são especialmente preocupantes em termos de recaída, e para esta população, o blinatumumab já é aprovado. As populações que não têm aprovação de blinatumumab e que foram alvo deste estudo foram:
Pacientes de risco padrão que mantém DRM molecular positiva após indução e pacientes de alto risco que, após indução e consolidação, seguem com DRM imunofenotípica < 0.1% (pois aqueles com > 0.1%
já têm aprovação para o uso de blinatumumab).

Os objetivos primários do estudo foram sobrevida livre de doença após 2 ciclos de blinatumumabe. Em junho de 2024, 1440 pacientes já haviam sido randomizados e o desfecho primário foi cumprido.

 

Resultados

Os resultados mais importantes foram sobrevida livre de doença em três anos: 87,9% grupo quimioterapia vs 96% do grupo blinatumumab, p< 0.001, conferindo HR de 0,39 para tais eventos.

Essa melhora de sobrevida de doença pode se dever a menores taxas de recaída do grupo blinatumumabe. Contudo, e de forma previsível, as recaídas de sistema nervoso central não foram evitadas.

O risco de infecções, sobretudo associado a cateteres de longa permanência, que são necessários para infusão da droga, ainda são uma preocupação. Mesmo após 1 ano do fim da infusão do blinatumumab, ainda há risco aumentado de infecção da população que o recebe.

Considerações

As perguntas da plateia foram muito relevantes. Foi perguntado por que foram escolhidos apenas 2 ciclos de
blinatumumab, ao que a palestrante respondeu que o número foi adaptado dos regimes para casos refratários/recaídos. Quando interrogada sobre como o blinatumumab pode modificar a estratificação de risco dos pacientes com LLA, a autora respondeu que o que ela enxerga é que muitos pacientes não se comportam com a gravidade de seus fatores prognósticos diante do tratamento com blina, e que a estratificação terá que ser revisitada e revisada diante da consolidação deste regime como padrão de tratamento para LLA.

Conclusão e mensagem prática

A autora conclui seu trabalho ressaltando que exatamente um dia antes da sua apresentação plenária, o trabalho foi publicado na New England Journal of Medicine (Sumit Gupta, et al. NEJM, 2024).

– Blinatumumab é bem tolerado e pode evitar recaídas e melhoras sobrevida livre de eventos em pacientes pediátricos de risco padrão para recaída
– Apesar disso, o blina não evita recaídas isoladas em sistema nervoso central e está associado a maior risco infeccioso, incluindo infecção de cateter venoso. Formulações com blinatumumab com administração subcutânea estão sendo testadas.