ANS incorpora ibrutinibe associado a venetoclax para LLC em primeira linha

Em publicação no último dia 6, a Agência Nacional de Saúde (ANS) anunciou a incorporação da associação de ibrutinibe e venetoclax para tratamento em primeira linha de adultos com diagnóstico de leucemia linfocítica crônica (LLC) / linfoma linfocítico de pequenas células. Trata-se de uma combinação 100% e com duração fixa de 15 ciclos. Após proposição da Jansen, três estudos foram avaliados para decisão de incorporação: GLOW, CAPTIVATE e ERADIC (este último apenas disponível em resumo de congresso). A cobertura obrigatória se dará a partir de 02/09/2024 e deve preencher corretamente os critérios da Diretriz de Utilização (DUT). 

leucemia linfoide crônica

Pontos favoráveis à incorporação 

• Eficácia Clínica: Os dados dos estudos avaliados sugerem que a combinação de ibrutinibe + venetoclax apresentou eficácia na sobrevida livre de progressão (SLP) e qualidade de vida de pacientes com LLC/LLPC. 
• Impactos Positivos na Qualidade de Vida: A combinação é administrada em um regime de duração fixa e oral, o que pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes ao reduzir o tempo de tratamento e minimizar efeitos colaterais relacionados a terapias mais invasivas. 
• Recomendação de Instituições Médicas: A Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), a Associação Médica Brasileira (AMB), e outras instituições como a Federação Brasileira de Hospitais (FBH) e o Conselho Nacional de Saúde (CNS) são favoráveis à incorporação, apoiando o potencial benefício clínico da combinação​. 
• Custo-minimização: O estudo de custo-minimização mostrou que o custo incremental do ibrutinibe + venetoclax foi de economia de R$ 1,4 milhões em comparação com o ibrutinibe isolado; economia de R$ 605 mil em comparação com o acalabrutinibe isolado; gasto de R$ 380 mil em comparação com o venetoclax + obinutuzimabe (considerando a perspectiva da saúde suplementar). O impacto orçamentário incremental com o cenário projetado considerando a incorporação foi de economia de R$ 89,5 milhões em comparação com o cenário atual, em um horizonte temporal de cinco anos (de acordo com Moreno et al. 2023 , até 88% dos pacientes não precisam de novos tratamentos em um horizonte de cinco anos).
  

Pontos desfavoráveis à incorporação 

• Incertezas Científicas: Estudos como o GLOW apresentam limitações, incluindo incertezas nos resultados de sobrevida e o pequeno tamanho da amostra. Além disso, a sobrevida global ainda não atingiu a mediana nos grupos avaliados, gerando dúvidas sobre a real extensão do benefício​. Foi discutida a inclusão do estudo CAPTIVATE na análise, uma vez que vários pacientes já teriam iniciado o tratamento antes do início do período de recrutamento do estudo, levando a um viés de seleção. 
• Eventos Adversos Graves: Há registros de eventos adversos graves, como problemas cardíacos significativos, morte súbita e neoplasias malignas associadas ao uso da combinação ibrutinibe + venetoclax, sugerindo um aumento no risco clínico de 9% em comparação ao grupo controle obinutuzumabe e clorambucil (GLOW). 
• Incertezas Econômicas: A análise de impacto orçamentário sugere um impacto incremental subestimado, e agências internacionais incorporaram a tecnologia somente mediante redução de preço devido às incertezas econômicas e à imaturidade dos dados​. A FENASEG/FenaSaúde pontua que o resultado da análise de impacto orçamentário apresenta um impacto incremental acumulado subestimado, visto o market share considerado pelo proponente e pela exclusão de comparadores que podem estar sendo utilizados na prática clínica. 
• Rejeição por Algumas Instituições: Algumas entidades, como a Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados (FENASEG/FenaSaúde), manifestaram-se desfavoráveis, destacando as lacunas de evidência e as incertezas científicas e econômicas relacionadas à comparação do ibrutinibe + venetoclax com outros esquemas terapêuticos. 

O nível das evidências foi classificado como baixo ou muito baixo. Ambos os estudos incluídos pelos pareceristas da ANS (GLOW e ERADIC) foram considerados como altamente enviesados quanto ao mascaramento relacionado aos participantes e equipe (para os desfechos sobrevida livre de progressão, eventos adversos graves, quaisquer eventos adversos, taxa de resposta completa) e mascaramento relacionado aos avaliadores dos desfechos (para eventos adversos graves, quaisquer eventos adversos). 

No dia 10 de abril de 2023, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) já havia aprovado a associação de ibrutinibe e venetoclax para LLC em primeira linha. 

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendou a incorporação do mesmo esquema na prática clínica. De acordo com o órgão de saúde, houve um incremento na SLP na comparação indireta com Obinutuzumabe + Venetoclax (CLL14) e Acalabrutinibe em monoterapia (ELEVATE-TN). Além disso, a análise econômica mostrou-se viável após negociação com os fornecedores do medicamento.