TORCH: CMV, Zika e parvovírus B19 na gestação

As infecções TORCH durante a gravidez são frequentemente assintomáticas ou inespecíficas. Embora o rastreio pré-natal de rotina não seja implementado de forma consistente, ele é essencial para a detecção precoce dessas condições. 

Nesta segunda parte sobre atualizações em TORCH, são abordadas a infecção por citomegalovírus (CMV), a infecção pelo vírus Zika e a infecção pelo parvovírus B19.

Essas infecções apresentam mecanismos, manifestações e estratégias diagnósticas diferentes, mas compartilham relevância no contexto da gestação por seu potencial impacto fetal e neonatal.

Metodologia

O conteúdo sintetiza uma revisão recente sobre o estado atual do conhecimento em TORCH, com foco em transmissão, manifestações clínicas, diagnóstico, monitoramento fetal, tratamento e prevenção.

Resultados com exemplos

Infecção por citomegalovírus

O CMV é a infecção viral congênita mais comum no mundo. Pertence à família Herpesviridae e estabelece latência vitalícia após a infecção primária, persistindo em granulócitos e monócitos.

Embora seja frequentemente assintomático, pode resultar em morbidade neonatal grave, especialmente:

• Perda auditiva neurossensorial;
• Paralisia cerebral;
• Deficiência intelectual.

Infecções no início da gestação têm maior probabilidade de causar sequelas graves, incluindo anormalidades estruturais no cérebro.

Transmissão e tipos de infecção por CMV

A infecção ocorre por contato direto com fluidos corporais infectados, como:

• Saliva;
• Sangue;
• Urina;
• Leite materno;
• Secreções genitais.

Também pode ocorrer por transmissão sexual.

Há três tipos de infecção:

• Primária: mãe com IgM e IgG negativos em teste anterior e soroconversão durante a gravidez;
• Reativação do vírus latente: infecção não primária;
• Contaminação por nova cepa: em pacientes com contato prévio, também classificada como não primária.

Atualmente, não existem recomendações para rastreio de rotina de CMV em gestantes de forma geral. Isso ocorre porque a maioria das infecções é assintomática e os testes sorológicos disponíveis têm valor preditivo limitado para avaliar o risco de transmissão fetal.

O rastreio pode ser considerado em mulheres com maior risco de infecção, como profissionais de cuidados infantis ou pessoas com contato frequente com crianças pequenas. A triagem sorológica costuma ser realizada no primeiro trimestre.

Exemplos de interpretação sorológica no CMV

• Gestantes soronegativas, com IgG e IgM negativos: repetir o teste a cada 4 semanas até 14 a 16 semanas de gestação;
• Gestantes com IgG inconclusivo: considerar como soronegativas e retestar;
• Mulheres com IgM recém-positivo: realizar avaliação adicional, incluindo PCR para CMV no sangue materno;
• IgM e IgG positivos: realizar teste de avidez de IgG;
• Baixa avidez: sugere infecção nos últimos 3 meses;
• Avidez intermediária: repetir o teste após 2 a 3 semanas.

Após 16 semanas de gestação, a repetição rotineira não é recomendada, a menos que a ultrassonografia levante suspeita de infecção fetal por CMV.

Achados fetais associados ao CMV

O CMV tem alta afinidade por tecidos neurais e vasculares, podendo causar inflamação, disfunção endotelial e destruição tecidual em múltiplos órgãos.

A gravidade das manifestações clínicas em neonatos afetados depende do momento da infecção materna.

Infecção no primeiro trimestre

Está associada a maior risco de desfechos graves, como:

• Microcefalia;
• Hepatoesplenomegalia;
• Calcificações intracranianas;
• Ventriculomegalia;
• Coriorretinite;
• Comprometimento neurodesenvolvimental grave.

Infecção no final da gestação

Pode cursar com perda auditiva isolada ou permanecer assintomática ao nascimento, com complicações tardias, como perda auditiva progressiva ou comprometimento cognitivo.

Exemplos de achados na ultrassonografia

A ultrassonografia pode detectar sinais iniciais como:

• Volume anormal de líquido amniótico;
• Restrição de crescimento intrauterino;
• Ascite;
• Derrame pleural;
• Edema cutâneo;
• Placentomegalia;
• Intestino hiperecogênico;
• Esplenomegalia;
• Calcificações hepáticas.

Achados no sistema nervoso central surgem mais tardiamente, após algumas semanas, e podem incluir ventriculomegalia, microcefalia, cistos temporais e calcificações cerebrais isoladas.

A microcefalia é descrita como o único achado que prediz desfecho desfavorável em 95% dos casos.

Tratamento e prevenção do CMV

O diagnóstico precoce e preciso é crucial para intervenção oportuna. Como a doença fetal costuma ser progressiva, exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética podem detectar manifestações clínicas iniciais.

Como antiviral promissor para prevenção da transmissão vertical e congênita por CMV, o texto menciona valganciclovir 8 g/dia, iniciado o mais precocemente possível e mantido até o resultado do PCR para CMV na amniocentese.

Em neonatos com sintomas relacionados ao sistema nervoso central ou perda auditiva neurossensorial isolada, é mencionado o uso de valganciclovir por 6 meses, preferencialmente iniciado antes de 1 mês de idade, ou entre 1 e 3 meses, se necessário.

O ganciclovir é descrito como eficaz na prevenção de sequelas em longo prazo em neonatos incapazes de receber medicação enteral ou em casos muito graves.

A prevenção primária envolve:

• Higiene;
• Lavagem regular das mãos;
• Evitar contato direto com saliva e urina de crianças pequenas.

A imunização passiva com imunoglobulina hiperimune contra CMV tem sido investigada como possível estratégia preventiva em gestações de alto risco.

A prevenção secundária menciona valaciclovir 8 g/dia, iniciado precocemente e continuado até a amniocentese.

Infecção pelo vírus Zika

O vírus Zika é um flavivírus neurotrópico transmitido principalmente por mosquitos infectados do gênero Aedes, sobretudo Aedes aegypti, em regiões tropicais e subtropicais.

Seu surgimento como teratógeno significativo durante a epidemia de 2015-2016 destacou os riscos fetais da infecção materna, especialmente durante o primeiro trimestre.

O Zika atinge células progenitoras neurais, levando à apoptose, neurogênese interrompida e atrofia cortical.

A infecção durante a gravidez está associada a complicações fetais graves, principalmente à síndrome congênita do Zika.

Síndrome congênita do Zika: exemplos

A síndrome congênita do Zika pode incluir:

• Microcefalia;
• Calcificações intracranianas;
• Hipoplasia do córtex cerebral;
• Déficits neurológicos;
• Defeitos oculares;
• Deficiência visual;
• Artrogripose;
• Perda auditiva;
• Contraturas articulares.

O risco dessas anomalias é mais elevado quando a infecção ocorre no início da gravidez: 8% no primeiro trimestre, 6% no segundo e 3,8% no terceiro trimestre.

Avaliação da gestante exposta ao Zika

Gestantes com potencial exposição ao Zika devem ser submetidas a avaliação estruturada, incluindo:

• Teste sorológico para IgM e IgG específicos;
• RT-PCR para detecção de RNA viral no sangue, urina ou líquido amniótico;
• Ultrassonografia a cada 3 a 4 semanas;
• Ressonância magnética para esclarecer dúvidas levantadas pela ultrassonografia;
• Amniocentese após 15 semanas, em casos de infecção materna confirmada.

Até o momento, não há terapias antivirais aprovadas para infecção por Zika. O manejo é de suporte, com foco no monitoramento materno-fetal e na prevenção.

As medidas preventivas incluem:

• Evitar viagens para áreas endêmicas;
• Usar medidas de proteção contra picadas de mosquito;
• Adotar práticas sexuais seguras.

Após possível exposição ao Zika, mulheres devem esperar pelo menos 8 semanas após o início dos sintomas ou a última possível exposição antes de tentar engravidar. Homens expostos devem esperar pelo menos 6 meses antes de ter relações sexuais desprotegidas com parceira que planeja engravidar.

Infecção pelo parvovírus B19

Desde 2023, tem sido observado ressurgimento do parvovírus B19, afetando ampla faixa demográfica, incluindo mulheres em idade reprodutiva.

As medidas de isolamento relacionadas à pandemia provavelmente interromperam padrões habituais de transmissão viral, resultando em uma população com imunidade reduzida, o que pode ter contribuído para o aumento da suscetibilidade e da transmissão em 2023 e 2024.

Há relatos de apresentações mais frequentes da clássica erupção cutânea em “bochecha esbofeteada”, artralgia em adultos e crise aplásica transitória em alguns indivíduos com doenças hematológicas subjacentes.

Não há vacina para o parvovírus B19, e o tratamento é de suporte.

Embora não seja teratogênico, a infecção materna no início da gravidez pode resultar em complicações fetais significativas, como:

• Anemia grave;
• Hidropisia fetal não imune;
• Óbito fetal.

Essas complicações são mais relevantes quando a infecção ocorre entre a 9ª e a 20ª semana de gestação.

A infecção fetal afeta principalmente o sistema hematopoiético em desenvolvimento, levando a anemia grave, insuficiência cardíaca de alto débito e hidropisia fetal não imune, que podem progredir para óbito fetal se não tratadas.

Diagnóstico do parvovírus B19

O diagnóstico não é recomendado para todas as gestantes, mas é indicado após exposição conhecida ou suspeita clínica.

A avaliação inclui:

• Sorologia materna com IgM e IgG;
• Ultrassonografia seriada;
• Avaliação da velocidade sistólica de pico da artéria cerebral média para sinais de anemia fetal;
• Amniocentese e PCR para DNA viral, quando hidropisia fetal não imune ou anemia forem detectadas.

A imunidade prévia, com IgG positivo, oferece proteção. Gestantes com IgM e IgG negativos podem se beneficiar de testes repetidos após 2 a 4 semanas se a exposição estiver em andamento.

Mensagem prática

CMV, Zika e parvovírus B19 têm apresentações distintas, mas exigem atenção no pré-natal quando há suspeita clínica, exposição conhecida ou achados ultrassonográficos sugestivos.

No CMV, o tempo da infecção materna influencia a gravidade fetal. No Zika, a prevenção da exposição segue central, pois não há terapia antiviral aprovada. No parvovírus B19, o foco é identificar anemia fetal e hidropisia em gestantes expostas ou sintomáticas.