Cirurgias ginecológicas: como minimizar aderências pós-operatórias?

Estudos realizados pelo grupo de pesquisa de aderências clinicas e cirúrgicas (SCAR) analisaram os registros de pacientes cirúrgicos nos Hospitais do Serviço de saúde da Escócia e identificaram que aproximadamente um terço dos pacientes submetidos a cirurgias abdominais ou pélvicas por via laparotômica foram readmitidas em média duas vezes em um período de dez anos, por motivos possivelmente relacionado a aderências ou para realização de cirurgias devido a complicações por aderências. Mais de 20% de todas essas readmissões ocorreram durante o primeiro ano após a primeira cirurgia e 4,5% das readmissões foram por obstrução do intestino delgado.

Entre os procedimentos ginecológicos abertos, cirurgia ovariana teve a maior taxa readmissões relacionadas a aderências (7,5/100 cirurgias). Na experiência escocesa, exceto esterilização laparoscópica, demais procedimentos abertos e laparoscópicos ginecológico foram associados com risco comparável de readmissão hospitalar relacionada à aderências.

Outro estudo retrospectivo em mulheres canadenses internadas em hospital com diagnóstico de obstrução do intestino delgado após procedimentos ginecológicos constatou que a histerectomia era uma causa significativa de obstrução intestinal e que a histerectomia supracervical laparoscópica foi associado a um menor risco comparado com a histerectomia abdominal. Em dois estudos, a incidência de obstrução do intestino delgado após a histerectomia abdominal variou entre 13,6 e 16,3 por 1.000 procedimentos. Aderências pós-operatórias aumentam o tempo cirúrgico e os riscos de lesão intestinal durante a cirurgias subsequentes.

As aderências também têm grandes implicações financeiras. Nos Estados Unidos, assistência médica relacionada excede um custo de US $ 1 bilhão por ano.

Aderências pós-operatórias

As aderências pós-operatórias são consequências naturais de um trauma tecidual resultante de ferimentos mecânicos ou térmicos; infecção; radiação; isquemia; dissecção; abrasão; ou reação de corpo estranho. Esse trauma desencadeia uma cascata de eventos que começam com a ruptura de mastócitos estromais, que libera substâncias vasoativas como histamina e cininas que aumentam a permeabilidade vascular.

O estresse oxidativo é o resultado da hipóxia tecidual. Oxigênio livre e radicais nitrogênio aumentam a resposta inflamatória e isso resulta em lesão tecidual. Depósitos de fibrina então se formam, contendo exsudatos de células, leucócitos e macrófagos. A cura ocorre por uma combinação de fibrose e regeneração mesotelial. Ao contrário de feridas na pele, que curam pelas bordas, o reparo dos defeitos peritoneais ocorre a partir do mesênquima subjacente.

Como resultado, grandes e pequenos defeitos peritoneais curam relativamente rápido. Exsudatos fibrinosos se formam dentro de 3 horas após a lesão. A maioria destes são transitórios e decompõe por fibrinólise dentro de 72 horas.

Supressão da fibrinólise peritoneal induzida por trauma local leva a aderências fibrosas precoces. A invasão de fibroblastos e vasos sanguíneos ocorre logo, resultando em aderências permanentes que podem ser vasculares. Elas podem resultar em infertilidade, dor ou obstrução intestinal e pode aumentar a dificuldade técnica de cirurgias subsequentes abdominais ou pélvicas.

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Minimizando a formação de aderências

A formação de aderências pós-operatórias geralmente pode ser minimizada por uma técnica cirúrgica cuidadosa, utilizando os princípios microcirúrgicos, incluindo manuseio suave dos tecidos, hemostasia meticulosa, excisão de tecido necrótico, minimização de isquemia e dissecção, uso de materiais finos de sutura não reativa e prevenção de reação de corpo estranho e infecção.

Quanto maior a quantidade residual de sangue e líquido serossanguinolento, as aderências mais frequentes pode acontecer. Aderências pós-operatórias foram observadas em até 94% dos pacientes após laparotomia. A laparoscopia não resulta necessariamente em menos aderências. A extensão da lesão tecidual, é o fator determinante e não a abordagem cirúrgica.

A incidência de infecção pós-operatória, é outro fator de risco para formação de aderência, é menor após laparoscopia do que após laparotomia.

O pneumoperitônio tem um efeito de tamponamento que pode ajudar a facilitar a hemostasia durante laparoscopia. No entanto, como é mais comum usando insufladores padrão, a laparoscopia também pode dissecar o peritônio e, portanto, pode aumentar o risco de formação de aderência.

Se o fechamento do peritôneo parietal é necessário ou aconselhável ainda permanece controverso. As evidências sugerem que a incidência de aderências no local do fechamento após laparotomia é de aproximadamente 22% com fechamento peritoneal e 16% sem fechamento peritoneal. Em mulheres com câncer de ovário, fechamento do peritônio pélvico e periaórtico parece resultar em maior formação de aderência do que observado quando as áreas dissecadas são deixadas em aberto. Entretanto, o fechamento do peritôneo parietal na cesariana primária foi observado diminuir significativamente a formação de aderências densas.

Adjuvantes a técnica cirúrgica

Três tipos de adjuvantes à técnica cirúrgica foram utilizados tentar reduzir aderências pós-operatórias: agentes anti-inflamatórios, instilação peritoneal e barreiras de adesão.

Existem apenas três barreiras antiadesão aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos. Todos eles são projetados para atuar na cavidade peritoneal como barreiras durante os três a cinco dias críticos que o reparo mesotelial ocorre.

Agentes anti-inflamatório

Vários medicamentos anti-inflamatórios locais e sistêmicos e substâncias redutoras de aderência, incluindo dexametasona e prometazina, foram avaliados, mas nenhum foi encontrado eficaz para reduzir aderências pós-operatórias.

Instilação peritoneal

Soluções antibióticas para lavagem peritoneal e prevenção de infecção pós-operatória não reduz aderências e algumas pode até promover a formação de aderências. Solução para instilação peritoneal de cristaloide com trinta e dois por cento de dextrano 70, bem como solução salina e Ringer lactato com ou sem heparina ou corticosteroides, tem sido utilizado para separar superfícies peritoneais adjacentes por hidroflotação, mas nenhum demonstrou eficácia.

A solução de icodextrina a 4% é um polímero de glicose alfa ligado à água e de alto peso molecular. Quando usado como uma instilação peritoneal (1–1,5 L), 4% de icodextrina funciona como um agente coloidosmótico que retém fluido dentro da cavidade peritoneal por um período de 3 a 4 dias. A icodextrina é transferida para a circulação sistêmica via drenagem linfática peritoneal e metabolizados pela alfa-amilase para oligossacarídeos de baixo peso molecular que são eliminados pela excreção renal.

Embora um estudo piloto preliminar randomizado e controlado observou que a icodextrina 4% reduziu a formação de aderências, uma revisão sistemática concluiu que não há evidências para seu uso como agente de prevenção de aderência.

A icodextrina 4% foi aprovada pelo FDA para uso nos Estados Unidos como um complemento da boa técnica cirúrgica para redução de aderências pós-operatórias em pacientes submetidos à adesiólise laparoscópica ginecológica.

A heparina tem sido sugerida como um meio de diminuir a formação de aderência via inibição da cascata de coagulação e a promoção da fibrinólise. No entanto, no único ensaio clínico, a irrigação peritoneal com solução de heparina parece não reduzir as aderências peritoneais após a cirurgia pélvica cirurgia.

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Barreiras de adesão cirúrgica:

Barreiras cirúrgicas podem ajudar a diminuir a formação de aderências pós-operatórias, mas não podem compensar a má técnica cirúrgica. O ácido hialurônico de sódio modificado (HA) e a carboximetil celulose (CMC) são combinados formando membrana bioabsorvível (Seprafilm, Genzyme Corp.) que foi modificada para prolongar seu tempo de retenção no corpo. CMC não é tóxico e é comumente usado em alimentos, cosméticos e produtos farmacêuticos. O filme HA/CMC é uma membrana transparente e absorvível que atua para separar superfícies teciduais e dura sete dias.

Em um estudo envolvendo 127 pacientes submetidos a miomectomia aberta, as mulheres randomizadas para receber o filme de AH foram observado ter menos aderências do que os controles não tratados. Porém, uma revisão sistemática concluiu que há evidências limitadas de sua eficácia na prevenção da formação de aderências após miomectomia.

Um grande estudo multicêntrico envolvendo 1.701 pacientes randomizados para tratamento com filme HA/CMC ou nenhum tratamento no momento da ressecção intestinal não observou diferença geral na incidência de obstrução intestinal pós-operatória entre os dois grupos. O filme HA/CMC é limitado em grande parte a uso durante a laparotomia porque fragmenta facilmente se não manuseado com cuidado. O filme HA/CMC foi aprovado pelo FDA para uso em laparotomia apenas nos Estados Unidos.

Celulose regenerada oxidada é uma barreira de adesão absorvível que não requer sutura. É degradado em monossacarídeos e absorvido dentro de duas semanas após a aplicação. Foi demonstrado que o produto reduz a formação de aderência em ensaios clínicos controlados e randomizados.

No entanto, existem poucos estudos que avaliam se a redução de aderências resultantes do uso da celulose regenerada oxidada melhoraria a fertilidade. Há estudos com mulheres inférteis que realizaram cirurgia reconstrutiva pélvica, a taxa de gravidez pós-operatória foi maior entre as tratadas com celulose regenerada oxidada do que entre as não tratadas com a barreira de adesão.

Segundo o fabricante, hemostasia completa deve ser alcançado, pois o produto se torna ineficaz quando saturado com sangue. Um estudo em humanos descobriram que a adição de heparina à celulose regenerada oxidada não proporcionava benefício adicional. Celulose regenerada oxidada foi aprovado pelo FDA par uso em laparotomia nos Estados Unidos para reduzir aderências.

Conclusões

• Não há evidências de que agentes anti-inflamatórios reduzam aderências pós-operatórias;
• Não há evidências suficientes para recomendar instilação peritoneal com o icodextrina para reduzir aderências;
• Não há evidências substanciais de que o uso de barreiras anti-adesão aprovadas pela FDA melhore a fertilidade, diminua a dor ou reduza a incidência de obstrução intestinal pós-operatório;
• Não existem dados para apoiar a intervenção cirúrgica para lise de aderências pós-operatórias para melhorar os resultados clínicos, como sintomas de dor e infertilidade, ou para prevenir obstrução intestinal.

Referência bibliográfica:

• Postoperative adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society of Reproductive Surgeons American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertility and Sterility® Vol. 112, No. 3, September 2019 0015-0282. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.06.027