Caso clínico: Adenocarcinoma in situ do colo uterino

Paciente, sexo feminino, 31 anos, procura atendimento de rotina em setembro/2022. Sem queixas. Parceiro fixo há 7 anos. Em uso de contraceptivo hormonal oral. Nega comorbidades, cirurgias, alergias. Vacinação incompleta – não realizou vacina contra HPV. Foi colhido colpocitológia oncótica e pesquisa de HPV por PCR no mesmo material. Último preventivo em 2020 sem alterações. 

Exame físico: 

Sinais vitais sem alterações. Bom estado geral. 

Exame ginecológico: 

• Vulva: trófica, sem lesões. Ausência de linfadenopatia inguinal. 

• Exame especular: mucosa vaginal e o colo uterino estão de aspecto normal. Presença de corrimento branco fisiológico. 

• Toque vaginal bimanual sem alterações. 

Exames complementares: 

• Colpocitologia oncótica: negativo para lesão ou malignidade. 

• Pesquisa de HPV de alto risco: positivo para HPV 16 e outros tipos. 

Qual a conduta? 

Por conta da presença do HPV 16 foi indicada a colposcopia. 

Colposcopia: 

• Adequada, junção escamocolunar completamente visível em ectocérvice. Zona de transformação tipo 1. Presença de epitélio acetobranco denso ocupando parte do lábio posterior e anterior.  Teste de Schiller positivo. 

• Biópsia de colo uterino: Neoplasia intraepitelial cervical grau 3. 

Qual a conduta? 

Indicada exérese da zona de transformação do colo uterino tipo 1. 

• Resultado histopatológico do fragmento de colo uterino: adenocarcinoma in situ, neoplasia intraepitelial cervical de alto grau, margens livres. 

A paciente engravidou 3 meses após a cirurgia. O parto foi a termo e sem intercorrências. Foi orientada a manter seguimento com a realização de pesquisa molecular para HPV anual, colpocitologia oncótica semestral e colposcopia se necessário até a definição da prole para a realização de tratamento definitivo com histerectomia para o adenocarcinoma in situ. 

A pesquisa molecular do vírus HPV é o teste de rastreamento que apresenta melhor desempenho diagnóstico. Foi aprovada sua incorporação na rede pública pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde e deve ser implementada em breve. 

A colpocitologia oncótica é um método de rastreamento com alta especificidade, porém com baixa sensibilidade. Logo, a taxa de falso negativo é alta.  

O adenocarcinoma in situ do colo uterino é uma lesão precursora do adenocarcinoma invasor e apresenta caráter saltatório. A maioria dos casos têm relação com a infecção pelo HPV, em especial os tipos 16/18. A presença de margens livres não indica, necessariamente, a ausência de lesão ao longo do canal endocervical superior. Apesar da literatura ainda ser um pouco controversa com relação ao tratamento definitivo em pacientes jovens, a taxa de recorrência é maior em pacientes que não realizaram a histerectomia após a definição da prole e, portanto, ela tem sido preconizada pela maioria das sociedades. 

A vacina contra HPV está liberada para pessoas de 9 a 45 anos e diversos grupos podem realizar a vacina na rede pública.