Vonoprazana para erradicação de H. pylori: comparação de terapias e uso de lansoprazol

Helicobacter pylori, ou apenas H. pylori, é a principal causa de úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT gástrico. Nos últimos anos, observa-se uma redução global nas taxas de erradicação do H. pylori para menos de 80% com as terapias triplas baseadas em inibidores de bomba de prótons (IBP), o que é atribuído, principalmente ao aumento na resistência à claritromicina.

A vonoprazana é um bloqueador ácido competitivo de potássio (PCAB), atualmente aprovado para o tratamento da infecção por H. pylori e outras doenças relacionadas ao ácido em vários países, incluindo o Japão. Recentemente, a vonoprazana foi disponibilizada no mercado brasileiro. Acredita-se que ela poderia melhorar as taxas de erradicação do H. pylori por meio de uma maior supressão do ácido gástrico e sua atividade antimicrobiana.

Recentemente, Chey e colaboradores realizaram um ensaio clínico randomizado para avaliar a eficácia da terapia dupla e tripla com vonoprazana em relação a terapia convencional com lansoprazol.  

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Método do estudo 

Estudo de fase 3, randomizado, controlado, que incluiu adultos virgens de tratamento com infecção por H. pylori. Os pacientes elegíveis tinham pelo menos 18 anos e idade e ao menos uma das seguintes condições clínicas: dispepsia; diagnóstico novo/recente de úlcera péptica não hemorrágica; história de úlcera péptica não tratado previamente para infecção por H. pylori; ou necessidade de tratamento de longo prazo com drogas anti-inflamatórias não-esteroidais.

Todos os pacientes tinham infecção por H. pylori confirmada com teste respiratório de ureia marcada com carbono 13. Na triagem, todos os pacientes foram submetidos a endoscopia digestiva alta. Duas biópsias (curva maior do antro e curva menor do corpo) foram colhidas para cultura e testes de sensibilidade antimicrobiana. 

Os pacientes foram, então, randomizados 1:1:1 em três grupos de tratamento:  

1) 20 mg de vonoprazana duas vezes ao dia e 1 g de amoxicilina três vezes ao dia por 14 dias (grupo aberto);  

2) 20 mg de vonoprazana duas vezes ao dia, 1g de amoxicilina duas vezes ao dia e 500mg de claritromicina duas vezes ao dia por 14 dias (grupo duplo cego);  

3) 30mg de lansoprazol duas vezes ao dia, 1g de amoxicilina duas vezes ao dia e 500mg de claritromicina duas vezes ao dia por 14 dias (grupo duplo cego).  

O status da infecção por H. pylori foi avaliado por teste respiratório com ureia marcada com carbono 13 após a semana 6 (4 semanas após a última dose dos medicamentos do estudo). O desfecho primário foi não inferioridade nas taxas de erradicação em pacientes sem cepas resistentes à claritromicina e amoxicilina. Os resultados secundários avaliaram a superioridade em taxas de erradicação em infecções resistentes à claritromicina, e em todos os pacientes.

Resultados 

Foram randomizados 1.046 pacientes de um total de 3.385 indivíduos triados para elegibilidade em 103 centros dos Estados Unidos, Reino Unido, Bulgária, República Checa, Hungria e Polônia. Desses, 349 utilizaram terapia tripla com vonoprazana, 349, terapia dupla com vonoprazana, e 348, terapia tripla com lansoprazol. 4,5% dos pacientes (47 de 1046) não completaram o estudo. 

Os regimes triplo e duplo com vonoprazana atingiram o desfecho de não inferioridade à terapia tripla com lansoprazol. A terapia tripla com vonoprazana erradicou o H. pylori em 84,7% (222 de 262) dos pacientes vs. 78,8% (201 de 255) para terapia tripla com lansoprazol (diferença 5,9%; IC 95%, 0,8 a 12,6; P de não inferioridade < 0,001). A terapia dupla com vonoprazana erradicou o H. pylori em 78,5% (208 de 265) dos pacientes (diferença para terapia tripla com lansoprazol –0,3%; IC 95%, 7,4 a 6,8; P de não inferioridade = 0,007).  

A resistência a claritromicina foi observada em 22,2% das cepas de H. pylori. As taxas de erradicação em infecções resistentes à claritromicina foram as seguintes: terapia tripla com vonoprazana = 65,8%, terapia dupla com vonoprazana = 69,6%; vs terapia tripla com lansoprazol = 31,9% (ambos superiores; diferença 33,9%; IC 95%, 17,7–48,1; P = 0,001; diferença 37,7%; IC 95%, 20,5–52,6; P < 0,001, respectivamente). Considerando o conjunto de todos os pacientes, a terapia tripla e dupla com vonoprazana foi superior à terapia tripla com lansoprazol (80,8% e 77,2%, respectivamente, vs. 68,5%; diferença 12,3%, IC 95%, 5,7–18,8, P = 0,001; diferença 8,7%, IC 95%, 1,9–15,4, P = 0,013). A frequência geral de eventos adversos relacionados ao tratamento foi semelhante entre regimes de vonoprazana e lansoprazol (P > 0,05).

Mensagens práticas

Observa-se um aumento global da resistência do H. pylori aos esquemas convencionais de tratamento, o que pode ser ainda mais exacerbado após a pandemia de COVID-19. As diretrizes de manejo de H. pylori sugerem que regimes triplos baseados em IBP e claritromicina devem ser usados ​​apenas em pacientes sem uso prévio de macrolídeos que vivem em regiões onde a prevalência de resistência à claritromicina é menor que 15%.

A taxa de resistência do H. pylori à claritromicina no Brasil está situada entre 15%-20%, segundo os últimos estudos. Os achados desse novo estudo apoiam o uso dos regimes duplo ou triplo à base de vonoprazana no tratamento da infecção por H. pylori, especialmente em cenários de alta resistência a claritromicina. A vonoprazana está comercialmente disponível no Brasil.