Qual papel dos IBP na progressão da displasia e evolução com adenocarcinoma no esôfago de Barrett?

O câncer de esôfago é o 7º câncer mais incidente, segundo dados de epidemiologia mundial. Sabemos que houve aumento da incidência do adenocarcinoma de esôfago, intimamente relacionado à prevalência de obesidade e doença do refluxo e, consequentemente com o esôfago de Barrett.

Devido ao refluxo crônico de conteúdo ácido para o esôfago, ocorre metaplasia intestinal, ou seja, substituição do epitélio escamoso estratificado pelo epitélio colunar, o que caracteriza o esôfago de Barrett. A preocupação maior é com o desenvolvimento de displasia e adenocarcinoma de esôfago.

O adenocarcinoma de esôfago apresenta prognóstico reservado, com sobrevida em 5 anos de 20%. Isso reforça a necessidade de estratégias de prevenção baseadas na identificação, seguimento e tratamento da condição.

Ao inibir o refluxo ácido acredita-se interferir na progressão da doença. Apesar disso, os dados na literatura são inconsistentes quanto ao real papel do IBP na evolução com displasia e adenocarcinoma nos pacientes já diagnosticados com esôfago de Barrett.  Além disso, há preocupação com os efeitos adversos do uso crônico de IBP, como aumentar risco de fratura, demência e hipomagnesemia.

Devido a esse questionamento, em setembro do último ano, foi publicado uma metanálise avaliando o real papel dessas medicações no esôfago de Barrett.

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Métodos:

Trata-se de revisão sistemática, do tipo metanálise, através das principais plataformas de literatura médica (PubMed, Embase, Biblioteca Cochrane, Web of Science e bancos de dados chineses), selecionando estudos ​​até setembro de 2020, utilizando as seguintes palavras chave   inibidores de bomba de próton, adenocarcinoma de esôfago, displasia e esôfago de Barrett.

Os critérios de inclusão foram os seguintes:

• Estudos de coorte ou caso controle;
• Incluindo indivíduos com Esôfago de Barrett;
• O desfecho avaliado foi evolução com adenocarcinoma de esôfago e displasia de alto grau;
• Grupo de intervenção utilizando IBP x grupo controle sem uso de IBP.

Estudos que não preencheram os critérios acima, foram excluídos.

Os estudos incluídos foram revisados por dois especialistas e em caso de discordância, um terceiro revisor fazia a análise.

A análise estatística foi feita por meio de Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança de 95%.  A heterogeneidade foi ajustada a partir dos testes Q² e estatística I2. Foi realizado ajustes de fatores de confundimento e utilizado o p valor < 0,05 como significância estatística.

Resultados

Foram identificados 1.276 estudos após pesquisa em base de dados. Após remoção de duplicação de dados e triagem de títulos e resumos, encontraram 994 potencialmente relevantes. Entre os 45 selecionados, apenas 12 preenchiam os critérios de inclusão estabelecidos. A maioria deles foram ajustados quanto a potenciais fatores confundidores: idade, sexo, raça, tabagismo, uso de álcool, obesidade, comprimento do EB, estado inicial de displasia, tempo de diagnóstico do EB, sintomas de esofagite ou refluxo e uso de medicamentos (AINEs/estatinas), entre outros. Após avaliação de qualidade pelo NOS score, foram incluídos 10 estudos, sendo 05 coortes e 05 casos-controle.

O uso de IBP mostrou redução significativa no risco de progressão de Esôfago de Barrett para displasia de alto grau e adenocarcinoma (OR = 0,47, IC95% = 0,32–0,71, P < 0,001).

Na análise de subgrupos evidenciou que essa associação foi particularmente maior e significativa na América do Norte, contudo não foi significativa na Europa. Os estudos que acompanharam os pacientes em um período menor que 5 anos encontraram redução significativa do risco de progressão do esôfago de Barrett. Todavia, seguimento superior a 5 anos não mostrou redução estatisticamente significativa do risco (OR = 0,48; IC95% = 0,17-1,31, P = 0,150).

Foi identificado que quanto mais prolongado o uso de IBP, maior a chance de redução do risco de progressão do Esôfago de Barrett para displasia de alto grau/adenocarcinoma de esôfago.

Discussão

A metanálise concluiu que o uso de IBP tem impacto na evolução do esôfago de Barrett a displasia de alto grau ou adenocarcinoma, principalmente na população norte-americana, nos indivíduos acompanhados em um período menor que 5 anos e ao avaliar os estudos de coorte.

Quanto às limitações da metanálise encontramos:

• Heterogeneidade dos estudos incluídos, reduzida ao analisar subgrupos;
• Dificuldade de obter informações sobre o tipo de IBP utilizado;
• Um dos estudos incluídos não apresentava confirmação histopatológica de adenocarcinoma de esôfago, sendo nesse caso inferido que o câncer era desse subtipo;
• Não foi possível avaliar o impacto de doses diferentes do IBP, devido a dados insuficientes.

Os pontos positivos desse metanálise estão listados abaixo:

• Inclusão de uma grande amostra (n= 19.828);
• Critérios de inclusão rigorosos
• Estratificação em subgrupos: local, período de follow-up, desenho do estudo e ajuste por fatores confundidores;
• Realizada análise da duração da resposta, mantendo efeito diretamente proporcional.

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Mensagens práticas

O esôfago de Barrett é uma complicação relacionada à DRGE, que traz preocupação devido ao risco de evolução com displasia de alto grau e adenocarcinoma. Além das estratégias de vigilância endoscópica com biópsias, a supressão ácida com uso de IBP é a base do tratamento. São necessários estudos que nos evidencie qual melhor IBP e qual a melhor dose para o tratamento de manutenção desses pacientes, a fim de um balanço dos riscos e benefícios do uso crônico dessa medicação.

Referências bibliográficas:

• Chen Y, Sun C, Wu Y, et al. Do proton pump inhibitors prevent Barrett’s esophagus progression to high-grade dysplasia and esophageal adenocarcinoma? An updated meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol. 2021;147(9):2681-2691. DOI: 10.1007/s00432-021-03544-3.