Pseudo-obstrução intestinal aguda: recomendações para diagnóstico e tratamento

A pseudo-obstrução intestinal (POI) é uma forma de abdome agudo obstrutivo no qual não se identifica um ponto mecânico de obstrução. Do ponto de vista clínico, apresenta-se de maneira semelhante às obstruções mecânicas e pode ser igualmente grave. Os sintomas obstrutivo decorrem de um mau funcionamento da musculatura lisa do intestino (e prejuízo da peristalse), e não de uma alteração anatômica que interrompa o trânsito intestinal.

A POI pode ocorrer tanto de forma aguda quanto crônica, e acometer qualquer segmento do intestino. Devido à sua exuberância de achados e à necessidade de intervenção clínica ou cirúrgica precoce, as POI agudas são as que exigem do médico internista maior conhecimento e agilidade na tomada de decisões.

Métodos

Uma revisão que se destina a elencar os aspectos mais relevantes para a prática clínica, no que concerne ao diagnóstico e tratamento das POI agudas, foi realizada através da avaliação de bancos. Para isso, foram realizados levantamentos bibliográficos nas bases de dados da MEDLINE, SciELO e Google Scholar, utilizando os termos “acute intestinal pseudo-obstruction”, “adynamic ileus”, “acute colonic pseudo-obstruction”, “colonic pseudo-obstruction” e “Ogilvie syndrome”.

Resultados

Conceitos

Pseudo-obstrução intestinal aguda: abdome agudo obstrutivo de etiologia funcional, não anatômica. Refere-se de forma geral às pseudo-obstruções do intestino delgado (formas graves de íleo adinâmico) assim como às pseudo-obstruções colônicas⁴.

Íleo adinâmico: estado funcional de má propulsão e prejuízo do trânsito do delgado e que, em suas formas mais graves, apresenta-se como pseudo-obstrução intestinal aguda. Também chamado de íleo paralítico, ou íleo metabólico⁴.

Pseudo-obstrução colônica aguda: abdome agudo obstrutivo de etiologia funcional, não anatômica, em território colônico. Também conhecido pelo epônimo de Síndrome de Ogilvie, embora o termo esteja em desuso e prefira-se a definição de pseudo-obstrução colônica aguda.

Apresentação clínica

O quadro clínico, assemelha-se a um quadro de abdome agudo obstrutivo mecânico. Posteriormente trataremos de suas diferenças.

Há prejuízo do transito intestinal e distensão a montante, resultando má aceitação da dieta, náuseas, e vômitos, distensão abdominal e desidratação; além de redução ou parada da eliminação de flatos e fezes, à jusante.

A dor abdominal da POI é em cólica e paroxística, decorrente da distensão das alças provocadas pelo acúmulo de conteúdo intestinal. A alteração do caráter da dor a contínua, lancinante, bem localizada e desproporcional é um alarme a complicações (isquemia ou perfuração intestinal).

A POI por íleo adinâmico grave, por acometer o delgado, cursa com náuseas e vômitos mais precoces, e mais tardiamente parada de eliminação de flatos e fezes. Já a pseudo-obstrução colônica aguda cursa com maior distensão abdominal, e parada precoce da eliminação de flatos e fezes. Nesses casos, náuseas e vômitos são eventos mais tardios, e com maior probabilidade de vômitos fecalóides.

Ao exame físico abdominal, a POI cursa com ruídos hidroaéreos diminuídos, abolidos, naturalmente, devido à fisiopatologia de prejuízo motor peristáltico intestinal. Observa-se ainda distensão abdominal de maior ou menor proporção, e dor à palpação superficial ou profunda, em geral moderada, sem sinais, porém, de irritação peritonial. O toque retal não identifica lesões obstrutivas e, em geral, há presença de fezes na ampola retal.

Frente a um quadro obstrutivo, o médico assistente deve buscar dados para diferenciar entre quadros obstrutivos mecânicos e funcionais. com auxílio de um exame de imagem.

Diferenças na apresentação clínica para com a obstrução mecânica

Usualmente, a POI apresenta sintomas abdominais mais brandos dos que as obstruções mecânicas, com menor distensão abdominal, menor repercussão obstrutiva a montante (náuseas e vômitos), menor dor abdominal e repercussão sistêmica.

Na obstrução mecânica, o peristaltismo encontra-se aumentado à ausculta abdominal (“peristaltismo de luta”). A fase de silêncio peristáltico na obstrução mecânica é tardia e associada a gravidade, com piora da perfusão e função intestinal. Já na POI, a a fisiopatologia da doença cursa justamente com a piora da peristalse, de forma que precocemente há redução dos ruídos hidroaéreos.

Ao toque retal, à obstrução intestinal mecânica a ampola retal está geralmente vazia, enquanto na POI está pode-se encontrar com gases, fezes, ou igualmente vazia.

Complicação

A pseudo-obstrução colônica aguda tem como complicação temida e principal a perfuração colônica espontânea do ceco. O ceco é de parede fina, e a sobredistensão deste reduz sua resistência a pressões luminais elevadas, e a perfuração torna-se um risco real nos cecos dilatados mais que 14cm em diâmetro.

Etiologia

A POI aguda é geralmente causada por uma doença de base aguda ou crônica agudizada, cujo controle será fundamental no tratamento. É fundamental o seu conhecimento, uma vez que o plano terapêutico dependerá diretamente da causa de base.

Com relação ao acometimento do intestino delgado (íleo adinâmico), destacam-se: distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipo- ou hipercalcemia, hipo- ou hipermagnesemia); íleo adinâmico pós-operatório (resposta fisiológica ao insulto cirúrgico); uso de medicamentos com ação anticolinérgica, como opioides e antidepressivos tricíclicos; presença de inflamação intra-abdominal (causando íleo adinâmico regional, próximo à topografia da irritação peritoneal), uremia, sepse, dentre outros.

Já nos casos de pseudo-obstrução colônica, acrescenta-se à lista anterior a síndrome de Ogilvie, uma condição caracterizada pela dilatação importante do cólon, sem causa obstrutiva identificada; apesar desse termo ter sido classicamente utilizado por um longo período, atualmente recomenda-se que se dê preferência ao termo “pseudo-obstrução colônica aguda”⁶. Nesses casos, é frequente a presença de um fator desencadeante, principalmente doenças agudas graves capazes de gerar desbalanço autonômico, como infarto agudo do miocárdio, sepse, acidente vascular encefálico, entre várias outras.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com base na suspeição clínica associada a exames laboratoriais e de imagem, e, necessariamente, após afastar-se a obstrução mecânica. Uma história clínica completa e um exame físico minucioso são necessários, abordando-se tanto o contexto abdominal e gastrointestinal, quanto o contexto sistêmico e as comorbidades do paciente. Deve-se dedicar especial atenção às diferenças observáveis ao exame físico abdominal e toque retal, sendo este último parte necessária do exame completo pelo médico assistente, como já dito acima.

Laboratorialmente, podemos encontrar as alterações etiológicas mencionadas acima (transtornos eletrolíticos por exemplo), ou então associadas às comorbidades e descompensações de aparelhos e sistemas (sepse, insuficiência renal, etc).

O exame radiológico inicial é a radiografia simples na “rotina de abdome agudo” (radiografias simples de tórax em PA ortostático, abdome em AP ortostático e decúbito). Observar-se-á a dilatação do intestino delgado (íleo adinâmico) ou cólon (pseudo-obstrução colônica), níveis hidroaéreos em alças dilatadas, a presença ou ausência de gás na ampola retal e sinais de complicação (ex: pneumoperitônio). Na POI, em geral, há dilatação do intestino delgado e do cólon, associada ou não a níveis hidroaéreos e, de acordo com a gravidade do caso e prejuízo do trânsito, pode haver ou não gás presente na ampola retal. À obstrução intestinal mecânica, há ausência de gás na ampola retal, e pronunciada dilatação de delgado e cólon, associada a grandes níveis hidroaéreos em diferentes alturas. Ainda assim, a radiografia simples não é suficiente para diferenciar de forma definitiva entre quadros mecânicos e funcionais.

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Quando o diagnóstico definitivo for necessário, pode-se lançar mão de um estudo contrastado (enema opaco) ou tomográfico do abdome. Envolve administração de contraste retal, o que está contraindicado em situações de complicações e peritonite, é examinador dependente e vem em desuso. O diagnóstico da obstrução mecânica está na interrupção da progressão retrógrada do meio de contraste num ponto específico obstruído. É mais útil em situações de obstrução mecânica colônica. Na pseudo-obstrução colônica aguda, haverá ampla contrastação colônica, de alças dilatadas, e um efeito catártico osmótico pelo meio de contraste, possivelmente terapêutico (embora não justifique-se seu uso para tal).

A tomografia de abdome vem sido utilizada mais frequentemente na necessidade de definição diagnóstica, de detecção precoce de complicações e de investigação etiológica associada. Nela, é possível a detecção de complicações importantes, como por exemplo isquemia/edema de alças e perfurações contidas pelo omento e/ou órgãos adjacentes, que não seriam visibilizadas pela radiografia simples.

À tomografia, a obstrução intestinal comporta-se com uma grande dilatação de alças associada a um ponto específico de obstrução e transição de calibre para alças finas/colabadas. Pode-se ainda observar fatores de compressão intrínseca (tumores por exemplo) ou extrínseca (linfonodomegalias mesentéricas, aderências) do lúmen intestinal. Na POI, há ausência de transição de calibre. Todas as alças encontram se, em maior ou menor proporção, dilatadas, sem ponto obstrutivo com dilatação à montante.

Abordagem inicial do tratamento

Afastada a obstrução intestinal mecânica, e diagnosticada a pseudo-obstrução intestinal aguda, os objetivos do tratamento serão:

1) tratamento da doença primária base
2) estabilização e controle clínico do paciente
3) prevenção de complicações graves
4) reestabelecimento do trânsito intestinal

O paciente deve ser colocado em regime de enfermaria ou cuidados intensivos de acordo com sua gravidade. O tratamento da doença base é primordial, e deve ser implementado o quanto antes.

O jejum e repouso intestinal são parte do tratamento, associado a uma sondagem nasogástrica em sifonagem para descompressão gastrointestinal, gástrico, redução da distensão abdominal e minimização do risco de vômitos, regurgitação e broncoaspiração (para este último, também é útil a elevação da cabeceira em 30-45 graus).

A desidratação faz parte do contexto clínico, e a reposição volêmica, guiada pela monitorização do débito urinário, é recomendada.

Recomenda-se ainda reavalição e vigilância laboratorial: hemograma completo, eletrólitos, lactato e função renal, seriados 12-24 horas com o objetivo de acompanhar a evolução do quadro, precedidos sempre de exames físicos seriados com foco no abdome. Distúrbios eletrolíticos, principalmente hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, devem ser prontamente corrigidos. Leucocitose deve ser interpretada como secundária à causa de base (sepse) ou como possível sinal de perfuração iminente.

A vigilância radiológica é interessante para o acompanhamento da progressão ou não da distensão colônica em pacientes sem sinais de alarme e com proposta de tratamento conservador. Também exerce papel no reconhecimento de pacientes sobre risco de perfuração intestinal (distensão do ceco maior que 14 cm) ou já complicados com tal perfuração (pneumoperitônio).

O íleo adinâmico é geralmente mais benigno, brando e responde ao suporte clínico, descompressão gastrointestinal e tratamento da doença de base⁴.

A pseudo-obstrução colônica aguda (Ogilvie) muitas vezes também responde bem às medidas gerais. Entretanto, em caso de não melhora em 48-72h, medidas específicas podem ser consideradas. Abaixo discutiremos o tratamento conservador e as medidas específicas.

1. Tratamento Conservador

É indicado nos pacientes sem sinais de alarme e a maioria responde positivamente. A dieta deve ser suspensa e o suporte clínico básico deve ser dado: reposição hidroeletrolítica caso necessário; se infecção for suspeitada como causa de base, associar antibióticos de espectro compatível com o foco suspeitado; laxativos osmóticos como por exemplo a Lactulose devem ser evitados, pois podem cursar com aumento da formação de gases no cólon e piorar a distensão; medicações desnecessárias e aquelas constipantes (opioides, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canal de cálcio e/ou quaisquer anticolinérgicos no geral) devem ser evitados; posicionar adequadamente o paciente, que deve permanecer em decúbito lateral com flexão das coxas favorece o trânsito intestinal e a eliminação de flatos e, se possível, a deambulação deve ser estimulada.

a) Terapia Medicamentosa

Inibidores da acetilcolinesterase têm ação validada em virtude de sua ação colinérgica e são amplamente utilizados como primeira opção nos casos refratários às medidas não farmacológicas. Sua ação gera aumento da acetilcolina nas placas motoras intestinais, causando atividade parassimpática e promovendo peristalse. A neostigmina é um inibidor reversível da acetilcolinesterase e é a droga mais utilizada. Geralmente uma dose de 2 a 2,5mg, infundida em três a cinco minutos, tem ação em até 30 minutos, com eficácia de até 80% na primeira dose, podendo ser repetida até três vezes caso não haja resposta em até três horas após a primeira infusão⁹. Seus efeitos colaterais relacionam-se à ativação do sistema nervoso parassimpático e podem ser reconhecidos em conjunto com sinais da síndrome colinérgica: bradicardia, miose, hipotensão, náuseas, vômitos, hipersalivação, sudorese, broncoconstrição, crepitações, tremores, cólicas abdominais e diarreia. Contraindicações relativas à droga incluem asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bradicardia, terapia com beta bloqueadores, infarto do miocárdio recente, insuficiência renal e acidose.

Em virtude da possibilidade de bradicardia, a infusão deve ser feita em ambiente controlado, com monitorização contínua eletrocardiográfica em duas derivações, bem como de pressão arterial, frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio. Caso bradicardia sintomática causando instabilidade clínica, atropina venosa pode ser utilizada³. A administração de neostigmina por via oral é desaconselhada em virtude de sua absorção errática pelo trato gastrointestinal. Após resolução com agentes colinérgicos, pode haver reincidência em até 38% dos pacientes e a administração de Polietilenoglicol (PEG) por via oral previne a recorrência do quadro.

A pseudo-obstrução intestinal com etiologia associada a uso de opioides pode ser tratada em metilnaltrexona, um antagonista de receptores opioides tipo μ cuja resposta tem sido positiva em pacientes refratários à neostigmina. A dose recomendada é de 12 mg subcutâneo uma vez por dia em adultos com peso entre 62 e 114 kg. Os efeitos adversos são geralmente bem tolerados e incluem náuseas, vômitos, cólicas, diarreia e tontura.

b) Descompressão colonoscópica

É indicada para aqueles paciente cujas medidas terapêuticas iniciais não foram resolutivas e contraindicada nos casos de perfuração ou peritonite. Alguns autores a consideram como a medida de primeira linha para o tratamento da pseudo-obstrução intestinal. O exame, ao contrário da colonoscopia diagnóstica habitual, é realizado sem a insuflação de gases no cólon. É realizada a aspiração do conteúdo, com excelente eficácia³.

c) Cirurgia

Procedimentos cirúrgicos são a última opção para o tratamento da POI e, na maioria das vezes, são indicados nos pacientes com sinais de alarme (peritonite ou distensão colônica maior que 14cm) ou cujos tratamentos iniciais foram refratários às medidas iniciais não farmacológicas, farmacológicas e colonoscópicas. Lança-se mão da descompressão cirúrgica por cecostomia ou, em casos de perfuração e isquemia, ressecção intestinal em regime de urgência.

Discussão

A POI é uma condição cuja fisiopatologia não é completamente conhecida. Provavelmente, é multifatorial, e a soma desses fatores culmina com a atonia da musculatura lisa intestinal e a perda da peristalse propulsiva normal. Dentre os eventos fisiopatogênicos já identificados, podemos citar o desbalanço autonômico, que gera um predomínio do tônus simpático (normalmente desencadeado pela doença de base) em relação ao parassimpático; alteração nos arcos reflexos colônicos; alterações intrínsecas das células de Cajal, o “marcapasso” intestinal; alterações metabólicas; e a participação de infecções virais, como herpes zoster, citomegalovirose e dengue.

Dentre as POI, a pseudo-obstrução colônica aguda (Síndrome de Ogilvie) é uma condição rara, mas que deve ser conhecida, uma vez que está associada a doenças com alta morbidade em pacientes idosos.

Levando em conta os dados apresentados nessa revisão, o médico deve ser capaz de realizar a suspeita clínica do quadro de abdome agudo obstrutivo, solicitar os exames pertinentes para avaliação inicial do quadro, realizar o diagnóstico topográfico do sítio de obstrução (intestino delgado ou grosso), excluir a presença de obstrução mecânica e adotar as medidas terapêuticas pertinentes para cada caso.

É de nossa opinião que o contexto sistêmico do paciente é de grande valia à interpretação clínica do caso. O paciente com obstrução mecânica, em geral, tem uma história abdominal e gastrointestinal rica. Intervenções cirúrgicas, tumor conhecido ou diagnosticado ao toque retal, e um quadro abdominal que se torna preponderante sobre os demais aparelhos e sistemas, com comprometimento destes tardiamente e secundariamente ao quadro abdominal. O contrário ocorre na POI. O paciente tem um contexto sistêmico comprometido (função renal, transtornos eletrolíticos, sepse, dentre outros), e, acompanhando a piora clínica, ocorre há comprometimento abdominal, de gravidade correlata àquela morbidade inicial de outro aparelho ou sistema.

Conclusão

O conhecimento dos déficits funcionais e a pseudo-obstrução intestinal são de maior importância para o clínico e para o cirurgião, na abordagem do paciente obstruído, para seu diagnóstico preciso entre o transtorno mecânico e a pseudo-obstrução, e a terapia adequada geral e específica, assim como a prevenção e o reconhecimento de complicações.

*Esse artigo foi escrito pelos médicos Rodrigo Leite Azevedo, Frederico Cantarino Cordeiro de Araújo e Gustavo Guimarães Moreira Balbi.