Intolerância à lactose e supercrescimento bacteriano do intestino delgado

As intolerâncias alimentares, como intolerância à lactose, têm se tornado um tema cada vez mais relevante, o que estimula estudos e melhora as abordagens. Gases, inchaço, distensão, dor abdominal e diarreia são sintomas gastrointestinais comuns que podem permanecer inexplicáveis após endoscopia de rotina, exames de imagem, bioquímicos e de fezes.

Muitas queixas que antes permaneciam sem diagnóstico e com tratamento apenas para controle sintomático, agora estão sendo devidamente identificadas, com tratamento adequado e melhora da qualidade de vida do paciente. Esses pacientes devem ser avaliados para supercrescimento bacteriano do intestino delgado e/ou intolerâncias alimentares mais frequentes, à lactose e frutose.  

Leia também: Como diagnosticar e tratar a intolerância à lactose 

O que é intolerância à lactose? 

A lactose é um açúcar dissacarídeo, presente em produtos lácteos. A intolerância à lactose é uma síndrome clínica caracterizada por distensão abdominal, flatulência, diarreia e dor devido à má absorção de lactose e decorrente da deficiência da enzima lactase, que quebra a lactose em D-glicose e D-galactose. Se não for absorvida, a lactose atinge o cólon, onde é fermentada por bactérias que produzem hidrogênio, metano e outros gases, podendo causar sintomas abdominais e a síndrome clínica observada na intolerância à lactose.  

Nem todos os pacientes com deficiência de lactase desenvolvem sintomas, e seu aparecimento também é influenciado por outros fatores, incluindo a quantidade e forma de consumo de lactose (leite vs. queijo), o grau de deficiência da enzima ou mecanismos compensatórios, como uso da lactase. 

A prevalência de intolerância à lactose varia entre diferentes grupos étnicos. A prevalência é de 15% nos caucasianos, 53% nos hispânicos, 80% naqueles com ascendência africana, 70% nos indianos e 90% nos japoneses. Globalmente, é a causa mais comum de intolerância alimentar, sendo que 65% dos adultos têm alguma diminuição na atividade da lactase após a infância.  

Pacientes com intolerância à lactose têm escores de qualidade de vida mais baixos e muitos evitam a lactose mesmo sem diagnóstico adequado, o que pode levar a efeitos a longo prazo tais como, deficiência na aquisição de massa óssea, perda de densidade mineral óssea e fratura de risco osteoporótico. Pacientes sabidamente intolerantes à lactose podem desenvolver supercrescimento bacteriano do intestino delgado. 

Diagnóstico de intolerância à lactose 

Os testes diagnósticos recomendados para intolerância a lactose estão apresentados na tabela a seguir. 

	TESTE RESPIRATÓRIO HIDROGÊNIO/METANO	ANÁLISE DA ENZIMA LACTASE	TESTE GENÉTICO
Método	Mede o aumento de hidrogênio e/ou  metano no ar expirado após 25 g  administração oral de lactose	Biópsia da terceira parte do duodeno	Teste de sangue para polimorfismos do gene LCT
Teste positivo	Aumento de hidrogênio (≥20 ppm) ou  metano (≥15 ppm) ou combinado  (≥20 ppm) acima da linha de base em  presença de sintomas gastrointestinais	Atividade de lactase reduzida ou ausente  (<17-20 UI/g)	Presença de polimorfismos: 13910  C>T  22018 G>A
Vantagens	Custo-benefício  Minimamente invasivo  Amplamente disponível Fácil de executar  Alta sensibilidade e especificidade  Padrão ouro.	Pode excluir causas secundárias de  deficiência de lactase  Falsos positivos são raros  Útil quando o teste de respiração é negativo  e a suspeita clínica permanece alta	Confirma a deficiência primária do gene da lactase em caucasianos   Minimamente invasivo  Falsos positivos são raros
Desvantagens	Demorado  Falsos positivos (por exemplo, Supercrescimento bacteriano do intestino)   Falsos negativos  Não é possível excluir causas secundárias	Invasivo  Caro  Possibilidade de falsos negativos se expressão irregular  da enzima ao longo  mucosa	Menos útil na etnia não caucasiana  Não é possível descartar causas secundárias  Caro  Não amplamente disponível

Há, ainda, o teste sanguíneo de tolerância a lactose, utilizado amplamente em nosso meio, pelo custo acessível e alta disponibilidade, que consiste em administração de dose oral (50g de lactose) e dosagens de glicemia em jejum, 30, 60 e 90 min após a ingesta do substrato. O teste é positivo se há sintomas intestinais e aumento de menos de 20mg/dL no nível sérico de glicose acima do valor obtido em jejum. Tem a desvantagem de ser uma dosagem indireta da intolerância, com resultados falsos-positivos em 20% dos casos.  

Como tratar 

O principal objetivo é tratar e prevenir sintomas digestivos. O primeiro passo é a educação sobre a intolerância à lactose juntamente com exclusão/redução de produtos contendo lactose (por exemplo, leite de vaca e cabra, queijos, etc.). Muitos pacientes podem tolerar até 12-15 g de lactose por dia. A terapia de reposição da enzima lactase também pode ser útil. O uso de probióticos não está indicado de rotina. 

O que é supercrescimento bacteriano do intestino delgado? 

A disbiose do intestino delgado é cada vez mais reconhecida como uma causa comum de sintomas gastrointestinais e envolve várias infecções, como Supercrescimento bacteriano do Intestino Delgado, supercrescimento fúngico (SIFO) e intestino delgado supercrescimento metanogênico (SIMO). 

O supercrescimento bacteriano é caracterizada pela presença de um número excessivo de bactérias ou metanógenos no intestino delgado causando sintomas gastrointestinais, como inchaço, distensão abdominal, flatulência, desconforto, diarreia, constipação e perda ponderal. Esses sintomas são prevalentes em mais de dois terços destes pacientes. Não há um sintoma específico que a caracterize.  

O intestino delgado normal tem baixíssima concentração bacteriana e é regulado por vários mecanismos para garantir esse ambiente, mas a perda de um ou mais fatores pode resultar em disbiose com alteração microbiana. Fatores de risco independentes para disbiose intestinal incluem dismotilidade do intestino delgado, cirurgias prévias do Trato Gastrointestinal (incluindo colectomia, cirurgia bariátrica e síndrome da alça cega), uso de Inibidores de bomba de prótons e de opióides e/ou anormalidades estruturais (diverticulose do intestino delgado, esclerodermia e pseudo-obstrução intestinal). 

Diagnóstico de supercrescimento bacteriano do intestino delgado 

O diagnóstico é melhor realizado através de teste de respiração de hidrogênio/metano e/ou aspirado de intestino delgado e cultura. Existem outros métodos, disponíveis demonstrados na tabela abaixo:

TESTE DIAGNÓSTICO	PROTOCOLO DE TESTE	INTERPRETAÇÃO	PERFORMANCE DIAGNÓSTICA	LIMITAÇÕES
Aspirado e cultura duodenal/jejunal	Três ml de secreção duodenal.  Amostra enviada para culturas aeróbica,  anaeróbica e fúngica	Teste positivo: pelo menos 10³ UFC/ml (65,5% de concordância  entre teste respiratório de glicose e aspirado duodenal/  cultura)	Atualmente, amplamente aceito  como o melhor método diagnóstico  para SIBO.  Rendimento diagnóstico: 60%	O teste é invasivo,  demorado, e  caro
Teste respiratório com glicose	75 g de glicose em 250 ml de  água. Amostras respiratórias coletadas no basal e a cada 15 minutos  por 90 minutos e última medida aos 120 minutos, tanto para hidrogênio quanto  metano	Aumento em hidrogênio pelo menos 20 ppm da linha de base  Ou aumento de metano pelo menos 10 ppm da linha de base	Sensibilidade: 20-93%  Especificidade: 30-86%	Um teste negativo  exclui supercrescimento proximal, mas não distal.  Indicado com cuidado  para pacientes com  diabetes
Teste respiratório com lactulose	10g de lactulose em 100 ml de  água.  Amostras respiratórias coletadas no basal e a cada 15 minutos  por 90 minutos e última medida aos 120 minutos, tanto para hidrogênio quanto  metano	Interpretação dos resultados do teste requer confiável  diferenciação do pico colônico para o pico do intestino delgado.  Teste positivo: aumento de  linha de base pelo menos 20 ppm de hidrogênio em 90 min	Sensibilidade: 31-68%  Especificidade: 44-100%	Pode acelerar o trânsito intestinal, gerando resultados falsos positivos.  Pode causar distensão abdominal.  Interpretação difícil  se houver apenas um pico de elevação dos níveis de   hidrogênio.

 Como tratar 

O tratamento da Supercrescimento bacteriano tem como objetivo a erradicação das bactérias no intestino delgado. Rifaximina ou metronidazol são opções terapêuticas segundo a literatura, mas os sintomas podem reaparecer mesmo após um tratamento bem-sucedido. Outras terapias, como probióticos, dietas terapêuticas e fitoterápicos têm sido utilizados, mas ainda carecem de comprovação científica.