Hemostasia em pacientes com cirrose descompensada e infectados: o que esperar?

A cirrose descompensada está associada a múltiplas alterações da hemostasia que incluem plaquetopenia, aumento do fator de von Willebrand, redução da maioria fatores pró-coagulantes e inibidores da coagulação e alterações complexas na fibrinólise. Acredita-se que um novo equilíbrio hemostático seja estabelecido na cirróticos, no qual alterações que promovem sangramento (como baixa contagem de plaquetas e níveis reduzidos de fatores de coagulação) são contrabalançadas por alterações que promovem a coagulação (como aumento do fator de von Willebrand e nível reduzido de anticoagulantes).

Infecções bacterianas são comuns em pacientes cirróticos descompensados e ocorrem em até 47% dos hospitalizados. Pouco se sabe sobre o impacto da infecção bacteriana sobre a hemostasia de pacientes cirróticos, informação de extrema importância dada a necessidade de múltiplos procedimentos invasivos nesse cenário. Nesse contexto, Zanetto e colaboradores avaliaram o perfil hemostático de pacientes com cirrose descompensada e infecção bacteriana sobreposta.

Métodos

Estudo de coorte prospectiva unicêntrico. Foram incluídos pacientes adultos com mais de 18 anos de idade, com cirrose descompensada, admitidos na unidade de Gastroenterologia/Transplante Multivisceral e Medicina Interna da Universidade de Pádua, Itália, de outubro de 2010 a setembro de 2021. Descompensação aguda de cirrose foi definida por episódio de ascite clinicamente significativa, encefalopatia hepática, sangramento gastrointestinal relacionado a hipertensão portal ou infecção bacteriana. Foram excluídos pacientes com: doença renal crônica; presença e/ou história de trombose da veia porta e/ou tromboembolismo venoso; presença de câncer de fígado; história de tumores extra-hepáticos ou doenças hematológicas conhecidas; cirurgia de grande porte recente (dentro de 1 mês); infecção pelo HIV, histórico de qualquer transplante de órgão; anticoagulação terapêutica e/ou terapia antiplaquetária e/ou terapia antifibrinolítica; transfusão de qualquer derivado sanguíneo nos 7 dias anteriores à triagem.

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Determinada a elegibilidade, os pacientes foram divididos em casos (com infecções bacterianas) e controles (sem infecções bacterianas). As infecções bacterianas foram categorizadas em peritonite bacteriana espontânea, pneumonia, infecção do trato urinário, infecção da corrente sanguínea, infecção gastrointestinal (incluindo Clostridoides difficile) e erisipela/pele/infecção subcutânea. Um terceiro grupo de pacientes hospitalizados com infecções bacterianas, mas sem doença hepática, foi incluído para determinar as alterações específicas de hemostasia relacionadas a cirrose. Esses pacientes foram comparados com um grupo de 40 indivíduos saudáveis.

A avaliação da hemostasia primária foi realizada pela agregação plaquetária e dosagem do fator de von Willebrand, tanto antígeno como função. Para avaliação da hemostasia secundária foram mensurados: fibrinogênio, fatores pró-coagulantes (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII), anticoagulantes naturais (proteína C, proteína S e antitrombina), bem como a geração de trombina com e sem trombomodulina. O complexo trombina-antitrombina foi determinado como marcador de ativação da coagulação. A hemostasia terciária foi avaliada medindo o plasminogênio, ativador de plasminogênio tecidual, inibidor de ativador de plasminogênio-1, α2-antiplasmina e inibidor de fibrinólise ativável pela trombina.  O complexo plasmina-antiplasmina foi determinado como marcador de ativação da fibrinólise.

Resultados

Oitenta pacientes com cirrose descompensada foram recrutados (40 com e 40 sem infecção). As características demográficas e a gravidade da cirrose por meio do escore de Child-Pugh foram comparáveis ​​entre os dois grupos, embora o MELD tenha sido maior no grupo infecção (19 versus 16). A peritonite bacteriana espontânea foi a infecção mais frequente (32,5%), seguida de infecção do trato urinário (22,5%) e erisipela/infecção subcutânea (12,5%). Entre pacientes com infecções bacterianas, 17 (42,5%) tiveram sepse definida pelo critério Sepsis-3. Dez pacientes internados com infecções bacterianas, mas sem doença hepática, foram recrutados como controles.

Principais achados:

1. Hemostasia primária (plaquetas): infecções bacterianas são associadas a redução da agregação plaquetária no sangue total sem diferenças significativas no fator de von Willebrand, em comparação a cirróticos sem infecção bacteriana. Após a resolução da infecção, observou-se uma diminuição significativa na agregação de plaquetas, independentemente da gravidade da trombocitopenia e do agonista utilizado. Pacientes sem doença hepática também apresentaram redução da agregação plaquetária, sugerindo não ser este um efeito específico da infecção sobre a hemostasia de cirróticos.
2. Hemostasia secundária (coagulação): infecções bacterianas estão associadas a redução do fatores VII e XII, proteína C, proteína S, antitrombina, sem nenhuma diferença significativa no potencial de geração de trombina endógena com e sem trombomodulina, em comparação a cirróticos sem infecção bacteriana.
3. Hemostasia terciária (fibrinólise): infecções bacterianas estão associadas plasminogênio baixo, ativador de plasminogênio tecidual alto, e nenhuma diferença significativa no complexo plasmina-antiplasmina.

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Mensagens práticas

Esse estudo demonstra claramente que as infecções bacterianas estão associadas a alterações específicas de hemostasia em cirróticos descompensados, incluindo a diminuição da agregação plaquetária (pró-hemorrágico) e redução significativa de todos os anticoagulantes naturais (pró-trombótico). Essas alterações podem impactar o já precário equilíbrio hemostático de pacientes hospitalizados com cirrose descompensada e, potencialmente, aumentar o risco de sangramento e trombose. Novos estudos são necessários para determinar o real risco de sangramento nessa população.