Hemorragia digestiva pós-IAM: A triagem para H. pylori modifica o risco?

Um dos pilares terapêuticos da síndrome coronariana aguda (SCA) é a dupla antiagregação plaquetária (DAP), como a combinação entre aspirina e ticagrelor. Entretanto, a terapia antitrombótica está associada a maior risco de hemorragia digestiva alta (HDA), sobretudo na presença de infecção crônica pelo Helicobacter pylori (IHP). 

O estudo randomizado HELP-MI SWEDEHEART, realizado por iniciativa de pesquisadores e publicado no JAMA em setembro de 2025, incluiu mais de 18.000 pacientes de 35 hospitais suecos, recrutados entre 2021 e 2024. 

Robin Hofmann e colaboradores avaliaram o impacto da testagem universal e da erradicação da IHP em pacientes internados por infarto agudo do miocárdio (IAM) tipo 1 (instabilidade de placa aterosclerótica) sobre a ocorrência de HDA. 

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Pergunta PICO 

• População: adultos internados por IAM tipo 1. 

• Intervenção: rastreamento universal de IHP (teste respiratório com ureia marcada com carbono-13). 

• Comparação: ausência de rastreamento para IHP. 

• Desfecho: incidência de HDA. 

Desenho do estudo 

Trata-se de um ensaio aberto (pacientes e médicos cientes das intervenções), randomizado por conglomerados em 18 grupos e com desenho cruzado (1 ano de triagem universal – 1 ano de tratamento padrão). 

O cálculo amostral, visando um poder estatístico de 87%, determinou a necessidade de 11.000 pacientes em cada braço, considerando prevalência estimada de IHP de 25%, incidência de HDA em dois anos de 2,5% e redução relativa de risco de 30% com a intervenção. 

Resultados 

Na análise por intenção de tratamento, foram avaliados pouco mais de 18.000 indivíduos (cerca de 9.200 por braço), com idade média de 70 anos e predominância do sexo masculino (2:1). Aproximadamente 25% da amostra utilizava inibidores da bomba de prótons (IBPs). 

Durante o período de rastreamento, apenas 70% dos pacientes foram efetivamente testados para IHP, dos quais cerca de 25% apresentaram resultado positivo. 

Após 2 anos, a incidência de HDA foi de 16,8 (4,1%) e 19,2 (4,6%) por 1.000 pessoas-ano nos grupos de rastreamento universal e cuidado usual, respectivamente, com risco relativo (RR) de 0,9 (IC 95%: 0,77–1,05), sem significância estatística (p = 0,18). 

Análises de subgrupos 

A triagem mostrou benefício nos seguintes contextos: 

• Anemia leve (Hb 10–12 g/dL): RR de 0,64 (IC 95%: 0,42–0,98); 

• Anemia moderada a grave (Hb < 10 g/dL): RR de 0,44 (IC 95%: 0,23–0,87; p = 0,03); 

• Doença renal crônica (TFGe < 60 mL/min/1,73m²): RR de 0,75 (IC 95%: 0,58–0,97). 

Não houve diferenças significativas nos desfechos de segurança. 

Limitações do estudo 

• Amostra exclusivamente sueca, dificultando a generalização para países com prevalência distinta de IHP; 

• Redução do poder estatístico devido ao número final de pacientes menor que o planejado, aumentando risco de erro tipo II (falso negativo); 

• Baixa taxa de testagem (70%), o que pode ter reduzido o impacto da intervenção. A análise por protocolo mostrou benefício no limite da significância entre pacientes com IHP positivo (HR 0,47; IC 95%: 0,22–1,01; p = 0,05); 

• Alta prevalência de uso crônico de IBP, possivelmente reduzindo a sensibilidade do teste respiratório e diluindo o efeito da intervenção. Análise post hoc sugeriu benefício entre não usuários de IBP rastreados (RR 0,74; IC 95%: 0,58–0,94; p = 0,04). 

Conclusão e mensagens práticas 

O estudo HELP-MI SWEDEHEART mostrou que a triagem rotineira de IHP em pacientes com SCA não reduziu significativamente o risco de HDA (desfecho primário) em dois anos de seguimento. Contudo, sugere possível proteção em pacientes com anemia leve a grave ou com doença renal crônica. 

Em países com prevalência mais alta de IHP, como o Brasil, é provável que o impacto da intervenção seja maior do que o observado na Suécia