H. pylori em crianças: Aspectos da terapia tripla, quádrupla e sequencial

A Helicobacter pylori  (H. pylori) coloniza a mucosa gástrica, resultando em  gastrite crônica e com possível evolução para condições mais graves como úlceras pépticas, adenocarcinoma gástrico e linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT).  Na população pediátrica,  essa é uma infecção comum, com dados de prevalência de 30,31% na China, e pode comprometer o crescimento infantil.  Logo, a erradicação da infecção é essencial para reduzir a recorrência de úlceras e a progressão de outras condições como a anemia por deficiência de ferro e doença inflamatória intestinal (DII).  No entanto, devido ao aumento do perfil de resistência a antibióticos a eficácia da terapia tripla padrão vem diminuindo na pediatria, trazendo mais desafios para o manejo desta condição nesta população.  

A proposta de novas terapias para o tratamento da H. pylori ganham espaço, porém as terapias quádruplas atuais mostraram melhores taxas de erradicação apenas em adultos, sendo ainda pouco estudadas nas crianças. Já a terapia sequencial envolvendo inibidores de bomba de prótons (IBPs) com amoxicilina (AMO) por 5 dias, seguida por IBP, claritromicina (CLR) e metronidazol (MET) por mais 5 dias foi identificada como mais eficaz do que a terapia tripla convencional, segundo uma revisão da Cochrane. Apesar disso, as diretrizes chinesas e internacionais (ESPGHAN/NASPGHAN)  recomendam as terapias quádruplas à base de bismuto como tratamento de primeira linha em áreas com alta resistência à claritromicina. No entanto, carecem de  estudos clínicos bem direcionados para esta população. 

Neste contexto, Miao e colaboradores elaborou um ensaio clínico randomizado, para  comparar a taxa de erradicação, eventos adversos e adesão entre a terapia quádrupla à base de bismuto (bismuto + omeprazol + amoxicilina + claritromicina) de 14 dias, a terapia sequencial (omeprazol + amoxicilina por 5 dias seguido de omeprazol + claritromicina + metronidazol por 5 dias) de 10 dias e a terapia tripla padrão (omeprazol + amoxicilina + claritromicina)  de 14 dias. Foram recrutadas apenas crianças com idade entre 6 a 14 anos, com diagnóstico confirmado de H. pylori e indicação de erradicação conforme o consenso Chines para o tratamento de H. pylori em pediatria. Para avaliação da erradicação após os tratamentos, foi utilizado o teste respiratório da ureia marcada com carbono-13 após 4-6 semanas da conclusão da terapia. Dentre os resultados obtidos, destacam-se: 

Veja também: H. Pylori resistente ao tratamento: o que fazer?

Características dos Pacientes 

• Um total de 2554 pacientes realizou endoscopia gastrointestinal alta de junho de 2018 a dezembro de 2019 no Hospital Universitário: 

• Desses pacientes, 276 crianças foram diagnosticadas com infecção por H. pylori.; 

• A taxa geral de infecção por H. pylori em crianças submetidas à gastroscopia foi de 10,81%; 

•  Não houve diferenças significativas em relação à idade (P=0,938) ou sexo (P=0,064) entre os três grupos; 

• Quatro crianças foram retiradas do estudo porque não receberam ou completaram a terapia;  

• Doze crianças perderam o acompanhamento e estavam com dados incompletos. 

Resultados do Tratamento 

• As taxas de erradicação da terapia tripla padrão de 14 dias, da terapia quádrupla à base de bismuto de 14 dias e da terapia sequencial de 10 dias foram de 70,0% (28 de 40, IC 95% 55,2-84,8%), 78,9% (30 de 38, IC 95% 65,4-92,5%) e 50,0% (19 de 38, IC 95% 33,3-66,7%) na análise por protocolo, e 63,6% (28 de 44, IC 95% 48,8-78,4%), 68,2% (30 de 44, IC 95% 53,9-82,5%) e 43,2% (19 de 44, IC 95% 27,9-58,4%) na análise por intenção de tratar. 

•  Estes resultados indicam que houve diferença significativa entre os três grupos, com a eficiência da terapia sequencial de 10 dias sendo significativamente menor do que a da terapia tripla padrão de 14 dias e da terapia quádrupla à base de bismuto de 14 dias.  

• A taxa de erradicação não diferiu entre os grupos  de 14 dias de tratamento. 

• Os desfechos foram semelhantes nas análises por protocolo e por intenção de tratar. 

Conclusão e mensagem prática  

O tratamento da infecção por H. pylori segue sendo um desafio. O estudo em questão traz resultados não tão promissores em relação ao manejo desta condição. A terapia sequencial de 10 dias de tratamento teve baixas taxas de erradicação, não sendo recomendável para crianças que vivem em regiões com alta resistência a antibióticos como a claritromicina e o metronidazol. Além disso, a terapia quádrupla à base de bismuto não foi superior à terapia tripla padrão, sendo ainda a terapia preferível em regiões onde a cepa predominante é suscetível a claritromicina.