Certas condições clínicas ou lesões externas podem ocasionar o que chamamos de esofagite aguda. Em pacientes que apresentam essa condição, os principais sintomas incluem dor torácica, odinofagia, disfagia, hemorragia digestiva alta e até mesmo perfuração esofágica. Neste artigo, vamos abordar alguns tipos de esofagite aguda, seu reconhecimento e manejo.
- Esofagite medicamentosa;
- Esofagite cáustica;
- Esofagite actínica;
- Esofagite pós escleroterapia;
- Esofagite por sonda nasogástrica/nasoentérica;
- Esôfago negro (necrose esofagiana aguda).
As esofagites infecciosas também fazem parte das esofagites agudas, contudo, devido às suas particularidades associadas e diferentes agentes etiológicos, elas não serão abordadas nesta revisão.
Tipos de esofagite: como identificar?
1. Esofagite medicamentosa
A esofagite medicamentosa não é uma condição comum. Todavia, acredita-se que a sua incidência seja subestimada devido aos seguintes motivos: existência de outras causas mais comuns e mais graves para os sintomas, como DRGE e doenças cardiovasculares; diversidade de fármacos que cursam com esofagite medicamentosa vendidos sem receita médica (ex: AINE); e falta de conhecimento dessa entidade nosológica.
Os medicamentos podem causar danos ao esôfago por alterações sistêmicas e por lesões diretas da mucosa. Importante ressaltar que a lesão direta da mucosa é a principal responsável por sintomas agudos. As principais classes de medicamentos relacionadas são antibióticos (tetraciclinas, doxiciclina e clindamicina), anti-inflamatórios não esteroidais e bisfosfonatos (alendronato).
As manifestações clínicas típicas são dor retroesternal, odinofagia e disfagia. O início dos sintomas, em geral, ocorre de quatro a seis horas após a ingestão do fármaco, com duração de até uma semana após a suspensão.
Alguns fatores podem aumentar a toxicidade esofágica da pílula, como: tempo de contato prolongado, revestimento com material gelatinoso, fórmulas de liberação prolongada e dismotilidade esofágica. As lesões esofágicas costumam ocorrer em locais de estreitamento do órgão, em especial na topografia da impressão do arco aórtico.
Deve-se solicitar endoscopia digestiva alta (EDA) na presença de complicações como: sintomas persistentes há mais de uma semana, perda ponderal, dor refratária e hemorragia digestiva alta. Espera-se encontrar úlceras arredondadas, com bordos planos, podendo ser únicas ou múltiplas, e apresentar fragmentos da medicação em seu interior. A esofagite por alendronato é, geralmente, circunferencial.
O tratamento é baseado na suspensão da medicação (quando possível) ou troca para apresentação líquida, quando não for possível suspendê-la. Além disso, deve-se manejar a dor e evitar lesões químicas pelo ácido gástrico, utilizando inibidores de bomba protônica (IBP), sucralfato e agentes anestésicos tópicos.
A prevenção dessa condição consiste em orientar a ingestão de medicamentos com pelo menos 200-250 ml de água, mantendo-se em posição ortostática por pelo menos 30 minutos, seguida de ingestão de alimentos.
2. Esofagite cáustica
Trata-se de uma preocupação da saúde pública, quando substâncias cáusticas são ingeridas de forma acidental ou em tentativa de autoextermínio. Substâncias cáusticas incluem aquelas com pH<2 ou > 12. A ingestão dessas substâncias alcalinas estão mais relacionadas a danos esofágicos, enquanto as substâncias ácidas estão mais relacionadas à danos gastroduodenais.
A manifestação clínica inclui queimaduras em lábios e cavidade oral, hiper salivação, disfagia, odinofagia, náuseas, vômitos, dor retroesternal e hematêmese.
O dano esofágico inicia-se logo após a ingestão, de forma que medidas como lavagem ou indução de vômitos são contraindicadas. Fatores como quantidade, pH e forma física da substância interferem na magnitude do dano.
Nos primeiros dez dias da ingestão, o paciente encontra-se na fase aguda da esofagite cáustica, momento no qual apresenta mais sintomas inflamatórios. Na fase subaguda (dez dias a duas semanas), ocorre a reepitelização do órgão, cursando com melhora de sintomas. Contudo, na fase crônica, após 8 semanas, o paciente pode apresentar disfagia novamente, devido à fibrose do órgão.
Para guiar o tratamento na fase aguda e evitar complicações, é importante o estadiamento da gravidade da lesão cáustica através da EDA, que deve ser idealmente realizada entre 6h e 12h da ingestão da substância, chegando, n máximo, até 48h. A classificação endoscópica de Zagar é utilizada, variando de 0-3.
Ausência de achados (Zagar 0), edema e enantema (Zagar 1) e erosões e úlceras superficiais (Zagar 2a) são considerados formas leves. Nesses casos, o tratamento consiste em dieta líquida-pastosa e uso de protetores gástricos, como sucralfato e IBP.
Ulcerações profundas ou circunferenciais (Zagar 2b), necrose focal (3a) ou necrose extensa (3b) são achados graves. Nesses casos, é indicado passagem de sonda nasogástrica, com intuito de impedir distensão gástrica e reduzir o risco de perfuração esofágica. Na ausência de comprometimento gástrico, essa sonda pode ser utilizada para nutrição.
A principal complicação tardia são as estenoses, que podem ser tratadas com dilatação endoscópica por balão. No geral, a dilatação esofágica nesses casos é desafiadora.
3. Esofagite actínica
A esofagite actínica está relacionada a danos esofágicos por radioterapia de tumores esofágicos e adjacentes, como tumores de pulmão, mediastino e cabeça/pescoço. A extensão do órgão irradiado, concomitância com quimioterapia, idade e doses de radiação são fatores de risco para esse tipo de esofagite.
As principais manifestações clínicas incluem: disfagia, odinofagia, dor ou queimação retroesternal. Tendem a iniciar de duas a três semanas após o início da radioterapia e melhoram após quatro semanas da suspensão do tratamento.
A EDA deve ser solicitada para avaliação diagnóstica e exclusão de diagnósticos diferenciais. Os achados típicos da esofagite actínica são enantema, exsudato fibrinoso e erosões superficiais.
O tratamento da esofagite actínica aguda inclui analgésicos, anestésicos tópicos, IBPs e orientações dietéticas.
Na fase crônica, após quatro a seis meses do fim da radioterapia, alguns pacientes podem apresentar complicações com disfagia, relacionadas à estenose esofágica.
4. Esofagite pós-escleroterapia
A escleroterapia de varizes de esôfago foi, por muito tempo, o tratamento endoscópico mais utilizado para varizes esofágicas. Atualmente, ele foi substituído pela ligadura elástica em muitos centros, visto que apresenta menos complicações relacionadas.
A lesão esofágica pós escleroterapia pode ocorrer por dois mecanismos principais: lesão estrutural grosseira e relacionada à alteração da motilidade esofágica.
O quadro clínico cursa com dor retroesternal, odinofagia, disfagia e hemorragia digestiva alta. Os achados endoscópicos variam de úlceras próximas ao local de injeção até hematomas intramurais, estenoses e perfuração esofágica.
A prevenção de estenoses pós-escleroterapia é feita com sucralfato isolado ou associado a supressão ácida.
5. Esofagite por sonda nasogástrica/nasoentérica
O uso de sondas nasogástricas ou nasoentéricas está associado à lesão esofágica e estenose, provavelmente relacionadas ao aumento da exposição ácida esofágica. Dessa forma, o uso de IBP tem reduzido a chance dessa complicação, que vem sendo menos vista na prática clínica.
Além disso, podem haver lesões esofágicas relacionadas a trauma pelo uso desses dispositivos.
6. Esôfago negro – necrose esofagiana aguda
Trata-se de uma condição rara, que predomina no sexo masculino, acometendo principalmente indivíduos na 6ª década de vida, que tenham múltiplas comorbidades, estejam gravemente enfermos ou desnutridos.
É resultado de isquemia esofágica relacionada a situações de hipoperfusão em pacientes críticos e aumento de refluxo gastroesofágico devido à gastroparesia nesses pacientes. São situações de risco: sepse, disfunção de múltiplos órgãos, pós operatório, tromboembolismo e malignidade.
O quadro clínico é manifestado por hemorragia digestiva, sepse, mediastinite, estenose de esôfago distal, podendo, ainda, ser complicado por infecções bacterianas, virais (herpes e CMV) e fúngicas (candida).
A EDA revela mucosa enegrecida, com acometimento circunferencial predominantemente do esôfago distal, poupando a JEG.
O tratamento engloba analgesia, estabilização hemodinâmica, controle da doença de base e tratamento de infecção (quando presente). Na fase de recuperação, recomenda-se supressão ácida e sucralfato. Cirurgia é o tratamento de escolha nos casos de perfuração, abscessos e mediastinite.
Mensagem final
As esofagites agudas apresentam quadro clínico semelhante. Todavia, algumas formas cursam com maior gravidade, como é o caso da necrose esofagiana aguda. O conhecimento de fatores etiológicos para esofagites agudas permite o reconhecimento precoce e o manejo adequado.
Na prática de urgência e emergência, destacam-se: a esofagite medicamentosa como diagnóstico diferencial importante em dor torácica; e a atenção necessária de endoscopia precoce na ingestão de lesão cáustica. Na prática de terapia intensiva, destaca-se a lembrança da potencial complicação de esôfago negro em pacientes críticos com mediastinite e hemorragia digestiva.
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