Erradicação de H. pylori reduz hemorragia digestiva ulcerosa em usuários de AAS?

O ácido acetilsalicílico (AAS) é uma droga amplamente prescrita no cenário de prevenção de doenças cardiovasculares, em doses mais baixas que a dosagem anti-inflamatória. Todavia, sabe-se que o AAS aumenta o risco de sangramento ulceroso do trato gastrointestinal pelo próprio efeito ulcerogênico da droga. A infecção pelo Helicobacter pylori parece aumentar esse risco nos pacientes que usam AAS cronicamente, todavia os dados de literatura até então eram derivados de estudos observacionais.  

O estudo HEAT, recentemente publicado no The Lancet, foi um ensaio clínico randomizado com objetivo de avaliar o impacto da erradicação do H. pylori em reduzir hemorragia digestiva ulcerosa nos pacientes em uso crônico de AAS. 

Métodos

Trata-se de estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo realizado no Reino Unido. 

• Quais os participantes do estudo? 

Pacientes acima de 60 anos usando uma dose crônica de AAS menor que 325 mg com teste respiratório positivo para H pylori na triagem.  

• Quais foram os critérios de exclusão? 

Uso de outras medicações ulcerogênicas e/ou uso de medicação gastroprotetora.  

• Quais foram os grupos de tratamento? 

Grupo 1 (erradicação): claritromicina 500 mg, metronidazol 400 mg e lansoprazol 30 mg duas vezes ao dia durante sete dias; 

Grupo 2 (controle): placebo duas vezes ao dia por sete dias.  

Os grupos foram randomizados na proporção 1:1 e acompanhados pelo sistema de saúde. 

• Qual foi o desfecho primário? 

Hospitalização ou morte devido a sangramento de úlcera péptica definido ou provável. 

Resultados 

Dos 188.875 pacientes selecionados no período entre 2012 a 2017, 30.166 consentiram em participar do estudo. Desses, 5367 foram diagnosticados com H. pylori e após aplicação dos critérios de exclusão, 5352 pacientes foram randomizados no grupo de erradicação (2677) e no grupo controle (2675). 

A média de idade foi 73,6 anos e a maioria (72,8%) dos participantes eram do sexo masculino. A indicação mais frequente de AAS foi doença coronariana, seguida por diabetes e história de AVC/AIT.  

Os pacientes foram acompanhados durante uma mediana de cinco anos, totalizando 26.668 pessoas-ano. Os motivos de interrupção do acompanhamento foram: retirada do consentimento, óbito ou fim do estudo (30 de junho de 2020). Nesse período, ocorreram 141 episódios de hemorragia digestiva alta, sendo 44 episódios diagnosticados como hemorragia digestiva ulcerosa, sendo 18 no grupo de erradicação e 26 no grupo controle 

Após análise estatística, houve uma redução significativa na incidência de HDA ulcerosa no grupo de erradicação nos primeiros 2,5 anos de acompanhamento em comparação com o controle, OR 0,35 [IC 95% 0·14–0·89] p=0·028.  

Todavia, a redução de risco deixou de ser significativa durante um acompanhamento após os primeiros 2 anos e meio, OR 1,31 [IC 95% 0·55–3, 11] p=0,54.  

Mensagens práticas  

Existem algumas considerações a se fazer em relação ao estudo: 

• O esquema utilizado para erradicação do H. pylori difere do esquema de primeira linha utilizado no Brasil, que inclui IBP + amoxicilina 1g + claritromicina 500 mg 12/12 horas durante 14 dias;
• A ocorrência de hemorragia digestiva ulcerosa foi menor que a esperada; 
• Foi um estudo de mundo real, com taxa de erradicação do H. pylori maior que a esperada, o que pode ser atribuído a falsos negativos do teste respiratório realizado em ambiente domiciliar; 
• A redução do efeito protetor tem como causas possíveis o aumento da secreção ácida ou redução de prostaglandinas protetoras após a erradicação do H pylori. 

A erradicação de H. pylori demonstra benefício a curto prazo em reduzir complicações de úlcera péptica em pacientes usuários crônicos de AAS, devendo ser considerada sua pesquisa e consequente erradicação nesse grupo de pacientes.