Doença hepática gordurosa de causa secundária: como identificar e manejar?

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), também chamada de doença hepática gordurosa associada ao metabolismo, é uma das principais causas de doença hepática crônica, com prevalência estimada em 25% da população mundial adulta. Embora a maior parte dos casos de esteatose hepática/esteato-hepatite estejam ligados a alterações do metabolismo, causas secundárias podem mimetizar, desencadear ou agravar a DHGNA.

Doença hepática gordurosa não alcoólica

As causas secundárias de DHGNA devem ser sempre consideradas:

• Hepatite viral: a hepatite C crônica é associada a doença hepática gordurosa independente do genótipo, embora uma relação causal tenha sido demonstrada somente para o genótipo 3;
• Uso de medicamentos: diversos medicamentos podem desencadear esteatose/esteato-hepatite. Dentre eles, os mais comumente associados são: amiodarona, diltiazem, tamoxifeno, metotrexato, corticoesteroides, anfetaminas, irinotecano, ácido valpróico, tetraciclina, AAS e diferentes antiretrovirais, como zidovudina. Cita-se ainda a intoxicação por arsênico, mercúrio, chumbo e cádmio;
• Ingestão de álcool;
• Doença hepática associada a falência intestinal;
• Doença celíaca;
• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado;
• Desnutrição grave;
• Bypass jejuno-ileal;
• Uso de nutrição parenteral total;
• Pós-operatório de pancreatectomia total;
• Alterações endócrinas: hipopituitarismo, deficiência de hormônio de crescimento, hipotireoidismo; síndrome de ovários policísticos; hipogonadismo com baixos níveis de testosterona;
• Doenças hereditárias: lipodistrofia congênita, abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia familiar, hiperlipidemia familiar, deficiência de lipase ácida lisossomal, hemocromatose, doença de Wilson, doenças de depósito do glicogênio, deficiência de alfa-1-anti-tripsina, entre outras.

Diversos genes podem ainda contribuir para o desenvolvimento de esteatose/esteato-hepatite, assim como para progressão da DHGNA com fibrose hepática. Os principais genes descritos até o momento são: PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, GCKR, HSD17B13 e o MARC1.

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Investigação e tratamento

Causas comuns de DHGNA secundárias devem ser excluídas em todos os pacientes, seja através de exames laboratoriais, seja por meio de uma boa anamnese. Sugere-se realização de anti-HCV e TSH sérico para todos os pacientes. A DHGNA secundária a fatores nutricionais ou intestinais pode ser suspeitada com base na história clínica e exame físico. Por outro lado, a presença de doença celíaca deve ser considerada em pacientes adultos com IMC normal ou baixo, sintomas abdominais (diarreia, esteatorreia) e anemia.

Nesses casos, está indicada a pesquisa do anticorpo antitransglutaminase IgA e IgA total. Em mulheres com oligo ou anovulação, sinais de hiperandrogenismo ou ovários policísticos, é necessário investigar a presença de síndrome de ovários policísticos. Quando o quadro de doença hepática gordurosa se instala agudamente durante a gestação deve-se suspeitar de esteatose hepática aguda da gravidez ou de síndrome HELLP. Já a exclusão de hemocromatose pode ser feita pela dosagem de ferritina e do índice de saturação da transferrina.

Na presença de doença pulmonar obstrutiva crônica, especialmente em não tabagista jovem, o diagnóstico de deficiência de alfa-1-anti-tripsina deve ser considerado, podendo ser realizado o sequenciamento do gene SERPINA-1. A presença de icterícia, movimentos anormais, anemia hemolítica coombs direto negativo e sintomas psiquiátricos pode ser associar a doença de Wilson. Nesse caso, solicita-se a dosagem de ceruloplasmina, a pesquisa dos anéis de Kayser-Fleischer e, se necessário, a dosagem do cobre urinário. Alterações significativas de colesterol e triglicérides devem nos remeter a pesquisa de doenças familiares do metabolismo de lípides.

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Por fim, sabe-se que 90% dos indivíduos que fazem uso abusivo de álcool apresentam esteatose no fígado, sendo importante orientar o paciente a cessar o etilismo.

O tratamento deve ser direcionado especificamente a causa base. Destaca-se ainda que pode haver coexistência de causas associadas a DHGNA, devendo essas serem tratadas adequada e individualmente. Além disso, na doença hepática gordurosa um dos maiores objetivos, mas que também constituem grandes desafios, são as modificações de hábitos de vida, incluindo dietas mais saudáveis e aumento da atividade física.

Referência bibliográfica:

• Liebe R, Esposito I, Bock HH, Vom Dahl S, Stindt J, Baumann U, Luedde T, Keitel V. Diagnosis and management of secondary causes of steatohepatitis. J Hepatol. 2021 Jun;74(6):1455-1471.