Doença de Wilson: como monitorar o tratamento?

O diagnóstico da Doença de Wilson não é fácil de ser estabelecido. Confira algumas dicas para a sua prática neste artigo!

Diagnóstico e tratamento da doença de Wilson

O diagnóstico é baseado no escore de Leipzig, originado em 2001 e reformulado em 2003, composto por achados clínico-laboratoriais, genéticos e histopatológicos. O diagnóstico é estabelecido com escore > 4 pontos; se o escore de Leipzig alcançar 3 pontos o diagnóstico é provável; o diagnóstico é improvável se < 2 pontos.

Já o tratamento é contínuo com quelantes urinários e/ou intestinais de cobre, além da dieta com restrição de cobre. Dois quelantes urinários estão disponíveis no protocolo para tratamento de Doença de Wilson no sistema público de saúde no Brasil. A D-Penicilamina e a Trientina são fornecidas em comprimidos de 250 mg. As doses são ajustadas e divididas em 2-4 vezes/ dia para a D-Penicilamina e 3-4 vezes/dia para a Trientina. O acetato ou sulfato de Zinco é o quelante intestinal disponível. É necessário administrar Piridoxina (20 mg/dia) em pacientes em uso de D-Penicilamina.

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A D-Penicilamina, ou Trientina, idealmente deve ser indicada conjuntamente com o Zinco nos pacientes portadores de cirrose hepática descompensada. Naqueles com elevação de enzimas hepáticas ou cirrose hepática compensada, podemos iniciar a Trientina ou a D-Penicilamina ou o Zinco, embora esse último seja menos eficaz.

Nos portadores de doença neuropsiquiátrica, a Trientina deve ser iniciada com ou sem o Zinco. A Trientina é geralmente bem tolerada e tem relativamente menos efeitos adversos em comparação com o tratamento com D-penicilamina. O Zinco isolado ou quelante urinário isolado podem ser utilizados nos pacientes assintomáticos. Naqueles com hepatite fulminante, ou sem resposta ao tratamento e com falência hepática, é indicado o transplante hepático.

Monitorização do tratamento

A partir do início do tratamento com quelantes, são realizadas avaliações com cobre urinário de 24h e cobre sérico livre. A dosagem de excreção urinária de cobre é realizada inicialmente a cada duas semanas nas primeiras 4-6 semanas, seguido de a cada 2-3 meses durante os próximos 6-12 meses. Após esse período, o exame é repetido a cada 6-12 meses.

Pacientes com cobre urinário de 24 horas entre 200 e 500 microgramas, associado a cobre livre sérico abaixo de 10 mcg/dL, podem ter a dose do quelante reduzida. O cobre livre sérico identifica pacientes sob risco e pode ser calculado com base na fórmula:

Cobre livre = Cobre sérico (µg/dL) – [3,15 x valor da ceruloplasmina(mg/dL)]

No tratamento inicial, os níveis ideais de cobre urinário de 24 horas são:

• > 500 microgramas para usuários de Trientina e D-Penicilamina.
• > 100-500 microgramas nos pacientes tratados com Zinco.

Por outro lado, na fase de manutenção, os níveis ideais de cobre urinário de 24 horas são: 200-500 microgramas para usuários de Trientina e D-Penicilamina, e < 75 microgramas nos pacientes tratados com Zinco.

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São suspeitos de estarem tratados além do necessário (“overtreatment”) aqueles com nível de cobre urinário de 24 horas abaixo de:

• 200 microgramas se uso de D-Penicilamina,
• 100 microgramas se uso de Trientina
• 5 microgramas se uso de Zinco

Como consequência dos níveis séricos baixos de cobre no “overtreatment”, podem ocorrer: anemia, artrite, miocardiopatia, diarreia e alterações mentais.

Conclusão

A doença de Wilson leva à morte se não for tratada. O tratamento deve ser estabelecido o mais precocemente possível e ajustado adequadamente para que seja eficaz e, ao mesmo tempo, não exponha pacientes a riscos da quelação do cobre além do necessário e seguro.